早期乳癌术后两肺多发实性结节，PET说转移可能性大！怎么解释？

省外专程来诊患者：

前言：我们说如果恶性肿瘤术后发现肺部实性结节最怕的就是转移了。但要确定转移与否，有时并不是容易的事。一是要有恶性肿瘤史，并分期偏晚。毕竟早期的转移概率小些；二是肺部病灶的影像要符合转移瘤的特点；三是随访有进展。如果随访不进展，要认为是转移也是有些牵强的。当然确定是要病理依据的。

如果没有取到病理，则PET-CT是目前为止最为准确的影像学检查，而若PET也说转移瘤可能性大，或转移瘤不排除。那怎么办呢？近日有位病友专程从山西来到杭州，到我们杭州市肿瘤医院就诊咨询。她是乳腺癌术后发现肺部多发结节，但她的乳癌是早期的，不同医院看了都没法定性，穿刺也穿了，也没有确诊。我们来看看她的情况：

病史信息：

患者女性，因乳腺癌于2022年7月份行保乳手术，术后放疗以及内分泌治疗。术后常规复查时发现肺部结节，但其术前没有查胸部CT，不知道术前是否已经有结节。

其于2022年7月右乳癌保乳术加前哨淋巴结活检术。前哨淋巴结7枚均阴性。

肿瘤大小才0.6*0.6*0.4厘米以及0.7*0.6*0.5厘米，是浸润性导管癌1级伴导管原位癌。无脉管侵犯，ER与PR均强阳性，Ki67只有5%阳性，切缘与基底均阴性。

2022年8月术后检查时发现肺部结节，考虑转移瘤可能性大，PET-CT提示SUV摄取增高。

肿瘤指标相关化验阴性。

肺部病灶2023年1月时的情况展示：

右肺放射性炎症表现

左上叶结节，密度较高，轮廓较清，伴小空泡征似的。

左上叶结节密度高，形态不规则。

左下叶结节为实性，紧贴叶间裂，边缘较清，叶裂处无牵拉或收缩力。

左下叶实性结节，密度高，纵隔窗上看是钙化的。

左下叶结节了实性，非钙化，轮廓较清。

左下叶主病灶，密度高，非钙化，轮廓清，收缩力弱。

这样的多发实性病灶，病史中又有乳腺癌史，PET-CT又报转移瘤可能性大，真要说不是转移，确实不是轻易能说的。所以当地医院建议她做了左下叶主病灶的穿刺活检，结果如下：

病理示少许纤维脂肪组织，其间少量慢性炎细胞浸润。

这样诊断就又限入了困局，因为穿刺没有支持PET的转移瘤诊断，但穿刺是有假阴性可能的，并不能除外转移。

影像与临床分析：

病友专程从山西来到杭州市肿瘤医院，先是周二上午看我的门诊，我也觉得不拿到病理结果，没法百分之百下结论。建议她先做下靶扫描看看细节信息。

右肺放射性肺炎有所吸收与改善。左肺叶裂处结节没有明显变化。

左肺病灶情况，其中有桔色箭头所指这处是钙化的，桔色箭头处示血管征。我的意思是说明血管征并不可靠。

纵隔窗显示此灶钙化。

上图是左下主病灶与基底段另一病灶的情况。

纵隔窗显示非钙化。

叶裂处病灶的纵向视角。有见到血管进入以及叶裂无明显牵拉影响，病灶表现略不光滑。

此灶表面欠平，叶裂牵拉不明显，灶内密度似乎略低于周边区域。

纵隔窗显示灶内密度低于周围。

主病灶与膈肌接触面没有收缩力，表面较为光滑。

此层面又似见边缘毛糙的。

叶间裂牵拉力不明显。

病灶纵隔窗未见钙化，中间的密度似略低于周围。

我的意见：

乳腺癌是早期，肺内病灶虽PET示恶性可能性大，但结合前后相关检查，病灶从发现到现在为止并无显著进展，感觉良性可能性大些。但实性的毕竟要警惕些，如果考虑必想明确，我觉得可以考虑单孔胸腔镜下切除左下主病灶活检以明确。是良性也放心，是恶性则肿瘤内科继续评估并决定是否要更改目前乳腺癌内分泌治疗的方案。

团队意见：

病友下午再挂了杭州市肿瘤医院以马胜林领衔的肺癌一体化门诊的号，经过肿瘤内科、放疗科、病理科、影像科、呼吸内科、胸外科等诸多专家的共同讨论，意见考虑：1、术前没有做胸部CT对术后检查发现的肺部病灶性质的判断产生影响；2、乳腺癌是早期的，而且ER、PR阳性并在内分泌治疗中，出现肺部转移的概率相对来说并不大，而且很难解释得通；3、肺部结节有的存在钙化，说明有慢性炎性发生的基础和可能存在。目前未钙化的病灶也是炎性的可能性增加；4、非钙化病灶边缘较为光滑，收缩乏力、毛刺不明显，孤立从影像来看，更符合良性表现；5、非钙化病灶的纵隔窗看，病灶中间的密度略低于周围区域，与肉芽肿性炎是符合的，时间更久可能会也成为钙化灶。总体意见：首先考虑良性肉芽肿性病变，与乳腺癌并不相关。建议：3-4个月复查随访对比。

感悟：

有恶性肿瘤病史情况下，检查发现肺部多发实性结节真的要细致区分是否与肿瘤相关，是不是转移。而病理才是标准，或者随访病灶增大增多也是有力依据之一。但如此例，影像检查PET示转移，穿刺未明确，乳癌是早期，影像难确定，确实在临床上是无法百分之百来明确的。

但杭州市肿瘤医院的马胜林教授领衔的肺癌一体化门诊从病史、病理、影像细节、疾病生物学行为以及用药治疗情况、疾病发展变化情况全面细致分析，综合通盘考虑，给了病友最为贴合实际的诊断意见。应该是较为合理与准确的，期待之后的复查随访病灶没有进展并逐渐钙化。自己反思与团队综合考虑相比，个人的想法仍不够全面，而且外科医生容易想着切下来化验以明确。但确实如马胜林教授事后所说：若是仍能观察，即便创伤不大，全麻的胸腔镜活检仍不能首先考虑。

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