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问诊分析:肺不规则实性结节伴胸膜牵拉是不是要考虑肺癌?

网络咨询病例:

前言:肺实性结节当影像报告描述为“不规则伴胸膜牵拉”,甚至也有“支气管截断、磨玻璃成分”等影像表现时,是不是基本就是肺癌?今天分享的此例,结友说我的意见非常重要,因为也有医生告诉她性质不好定,建议其手术的。我们来看看如此必为良性的结节为什么仍要给她不确定的诊断意见。


病史资料:

基本信息:

女 64岁

疾病描述:

患者在今年1月新冠后在某医大体检发现一个不规则结节,牵拉胸膜,引起重大关注,3月又做了一次无明显变化,后查阅往年某中医院体检ct网上片子后发现18年、21年都存在此结节,但是诊断单未报结节细节所以未发现,21年曾经报存在较大结节7mm,因为不同医院和阅片人不同,所以不能肯定是否大小和形态有变化,因而也想请大夫细心审阅,所有上传的是现有的诊断书:最早18、21年的片子有二维码电子影像,最新的是今年23年3月的是某医大dicom格式影像。有咽炎和儿时肺结核病史,感冒后容易咳嗽偶尔背痛。

由于已经65岁,是否还有观察必要,还是直接手术稳妥呢,如果没变化以后会发展为恶性吗?另补充,还有一个0.5-0.6的小结节有血管穿行,这个是否有恶性危险,需要一起做手术吗?麻烦医生了,您的意见非常重要。

已就诊医院科室:

某医大一院 胸外科。

希望获得的帮助:

诚挚请问医生结节是实性还是混合的,属于良性还是恶性概率大?

影像展示与分析:

我们先来看2023年3月份最新的片子中主病灶的样子:

病灶现出,宽基底与胸膜接触,密度是实性的,边缘非常平滑,邻近胸膜也略有增厚。

病灶的基部明显大于病灶宽度的范围内胸膜均有所增厚。

邻近胸膜增厚,叶裂处也有增厚表现。

病灶水滴状,胸膜增厚明显,感觉有牵拉,但不是因为结节收缩力导致的,而是邻近胸膜增厚炎症与病灶相连的样子。附近叶间裂处也有增厚。

胸膜与结节之间一细线相连,更是符合炎症后的纤维条索粘连。叶间裂增厚更明显。

病灶除了上在实性部分以外,此层见其边缘密度高,中间密度低;叶间裂不规则增厚并有歪歪扭扭的;邻近胸膜均增厚明显。

上图红色箭头示病灶;黄色箭头示灶内低密度;砖色箭头示病灶与增厚胸膜处的连接是细线状的,不是病灶收缩引起的;蓝色箭头示增厚胸膜与叶裂;紫色箭头示局部有毛刺征的样子。

明显呈慢性炎表现,稀稀拉拉的感觉。

靠肺门侧又有结节状病灶出现,实性,长毛刺;相应胸膜增厚明显。

结节灶毛刺就如蜘蛛网状似的,长而细,缺乏牵拉力。相应胸膜增厚且范围较广。

长毛刺与胸膜增厚。

此层见如绿色箭头所示有磨玻璃成分,但显然并非圆形或类圆形,毛刺细长,缺乏收缩力;胸膜增厚;支气管似有截断,但结节灶密度偏低,更像纤维增生的密度与表现。

杂乱而界不清,毛刺细长,胸膜增厚。

纤维条索状。

纤维条状,胸膜仍增厚。

影像初印象:

患者右肺这个病灶虽有不规则、实性、胸膜牵拉、毛刺、支气管截断这些好像听上去倾向恶性的影像特征描述。但病灶没有膨胀性、有纤维增生的磨玻璃密度、边缘不清、毛刺细长、胸膜牵拉力弱反而更像炎性粘连条索、支气管截断也不确切,并与病灶本身的表现不符合。几乎肯定是良性的,不会是恶性。

既往影像与他处结节展示和对比:

先看2018年的:

病灶1:主病灶和现在的几乎没有变化。

病灶2:右下叶纤维增殖灶,密度过高。

病灶3:右下叶混合密度结节伴细长毛刺以及相应胸膜增厚。

病灶4:右下叶实性结节伴棘突与毛刺,并同样有细长条索状与相应增厚胸膜相连。

病灶5:右上叶实性不规则小结节伴血管征,但结节实性部分密度过高。

再看2023年3月的相应结节:

我们发现所有病灶都几乎没有变化。

我的意见:

红色圈起来的是主病灶,蓝色圈起来的是次病灶,均是实性、长毛刺、表面不平,但今年的与2018年比,没有变化,而且邻近胸膜增厚,考虑都是纤维增殖灶,良性的,不需要开刀,但年度常规体检仍建议是要的。报告上说右上的是绿色圈起来这处也是良性的。我们如果再加上病史中提供的小时候得过肺结核,那么这些病灶都是陈旧性的结核病灶,是肺结核后遗留的疤痕。几乎肯定就是良性的。以上意见供参考!

感悟:

随着现在科普的普及,普通百姓都知道这些什么胸膜凹陷、胸膜牵拉、毛刺、血管征、边缘不清、空泡征、空洞等影像特征,而且许多问诊的结友要问CT值是多少、体积是多少、实性占比是多少、磨玻璃成分有没有、有不有空泡毛刺与胸膜牵拉等这些非常专业的问题。但非专业的人员很容易孤立起来看问题,当见到影像报告上写有“不规则、毛刺、胸膜牵拉”等这些描述的时候,就会非常紧张,若接诊的医生再模棱两可一下,或有动了手术的小九九心思的话,那结友更是惶恐、焦虑、不安!

其实所有的影像表现都并非绝对,整体的性质与风险的判断也是要综合各种表现来定的,病史信息也异常重要。毕竟我们看的是机体的疾病,而不是孤立的影像特征。

 

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