我的坚持让结友保住了一叶肺！

网络咨询反馈病例：

前言：在我以往的微信科普文章中，其实也有说过，如果影像上非常典型的恶性表现，如果手术中分两步走，先楔形切除后送快速切片报恶性再切肺叶并清扫淋巴结在一定程度上来说，是浪费了大几千块钱的，因为楔切时用的切割缝合器钉匣反正后面要再切肺叶时支除的。所以如果熟人关系户时有时能简化成一步，直接切肺叶。但这实际上是存在风险的，因为病灶若只是看起来像恶性，其实是肉芽肿或良性的，那么损失整个肺叶显然是不划算的。

此外还要注意的是：影像上要非常典型、患方又充分沟通并理解，而且在意多花那几千块钱的，那才有意义。不过话说回来，影像到底是不是典型的恶性，其实在不同医生看来又是有出入的。“他觉得典型恶性，我觉得不是（或者反这亦然）”这种情况是经常存在的。所以真正稳妥的仍是：切肺叶的最好要先明确诊断！今天分享的这个病例是网络咨询我的，开始我建议随访，后来复查了没有好转，我又建议他切了为妥。在手术前夕，主管医生告诉他方案是“直接切肺叶”，结友在手术前再与我确认，我告诉他不行，不能直接切肺叶！

病史资料：

基本信息：

男 71岁，检查发现左上叶结节。

第一次问诊：2022.12

主诉：

检查发现肺结节1周。

现病史：

一周前（2022.12）因感染新冠病毒于医院检查胸部CT发现左肺上叶实性结节，大小约6*9mm，边缘毛糙。夹日咳痰，无其他明显不适症状，因新冠予以抗生素治疗。

希望获得的帮助：

明确下结节性质及后续处理意见。

影像展示与分析：

左上叶实性结节，整体类圆形，边缘膨胀性较弱，毛刺显得过长且纤细，感觉不够锐利。黄色箭头示病灶内部中间的密度低于外周部分，肉芽肿性炎容易这样，因为伴干酪样坏死的关系。

矢状位看膨胀性不强。

上图是冠状位的影像情况，从这个角度看不是很符合圆形或类圆形，而且感觉密度高的成分过高了点。

我的回复：

这个病灶实性的，边缘毛糙，有血管穿行，整体轮廓较清，考虑恶性的可能性略大于良性。但因是首次发现，建议先口服消炎治疗10-12天，之后过3个月左右复查左肺上叶靶扫描，到时候看看细节信息再来决定是否手术切除。

后续交流：

在2023年3月初，结友问需不需要穿刺以明确。我的想法是：

第二次问诊：2023.3.3

病历概要：

某医院掌上医院-报： （2023-03 ） 左肺上叶见实性结节，长径约9mm，边缘不光整。IM179右肺下叶小磨玻璃结节，直径约4mm。两肺散在斑片条索及微小结节影。两肺门及纵隔未见明显肿大淋巴结影。两侧胸膜局部增厚。两侧胸腔未见积液。内脏反位。结论: 左肺上叶实性结节，警惕恶性病变。右肺下叶小磨玻璃结节，两肺纤维灶。请随访。内脏反位。

希望获得的帮助：

复查靶扫描，请明确下结节性质，是否需要手术。

影像展示与分析：

我们看此病灶密度很高，毛刺偏长，整体收缩力并不厉害，没有显著纠集感。

在纵隔窗上没有见到钙化，整体看密度欠均匀。

我的意见：

这个病灶和上次相比，变化是没什么变化的。因为从纵隔窗上看，中间有偏低密度的部分，肉芽肿性炎也是可能的，毛刺也显长了点。但实病灶，随访不好转，也不钙化，切还是切了化验为妥。

影像细节展示：

病灶出现，邻近血管较且，有形的磨玻璃成分密度不是很高。血管没有受牵拉或影像的感觉。

病灶有分叶状，密度不均。

感觉实性成分密度过高，而边缘磨玻璃成分不明显，反而有点像晕征。

毛刺征可见，但锐利性不够。

结节边部分方向模糊

病灶边上有大片模糊区域

纵隔窗没有见到钙化，多处有偏低密度区（坏死可能）。

第三次问诊：2023.3.23

这次结友已经住院了，与医生沟通后，医生告诉他手术方案是：直接肺叶切除。因为有比较大的把握判断是恶性的。

结友在紧要关头再次咨询我的意见。

我告诉他不要直接切肺叶。结友说如果不行就不做手术了。

我告诉他不直接切的理由是：1、影像不是典型恶性，我建议切只是切了化验下安全放心些（楔切影像小，创伤不大）；2、能先局部切除的病灶，没有病理确诊情况下，即使良性的可能性小些，也应该给机体这个机会；3、直接切肺叶的好处是节省时间或同时节省费用，而坏处是一旦其实是良性，多切了肺组织、也多了并发症发生概率、费用也多花不少。在费用相差只有几千块时，直接切肺叶主要是节省时间。

结果反馈：

感悟：

我很感激结友如此信任我，当主刀医师告诉他确定的手术方案后，仍来征求我的意见，并听从我的建议。回过头来看，结友也应该感到庆幸，还好关键时刻再咨询了一下我的意见，否则左上叶已经被切除，病理良性的话，到底是该后悔还是高兴！其实这个病例告诉我们，一是影像的判断并不总是准确，有异病同影或同病异影；二是时刻要把病人的利益放在第一位，包括经济、创伤等各方面；三是结友决定手术并住院后，与医生的沟通非常重要（如果不沟通，直接说医生怎么说就怎么做，那也许结果就会不一样）；四是查出疾病后了解该疾病的相关知识，网络咨询也是很好的方式。

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