2023 CSCO指南会 | 基于指南，分层而治，董培教授谈转移性肾癌的局部治疗

董培 教授

硕士生导师，副主任医师

中南大学-哈佛大学联合培养博士

中山大学肿瘤防治中心主诊教授

中国临床肿瘤学会（CSCO）青委常务委员

中国临床肿瘤学会（CSCO）肾癌专委会委员

中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤委员会少见肾癌协作组副组长

广东省保健协会免疫治疗分会副主任委员

广东省抗癌协会泌尿生殖系委员会委员

广东省医师协会泌尿生殖委员会委员

广东省泌尿生殖协会泌尿肿瘤学分会委员

第7届羊城好医师、中国泌尿MDT卓越医师（2019，2021年）

随着免疫治疗药物的发展，目前肾癌的一线治疗已取得较大突破，但如何处理一线治疗后进展的mRCC患者仍是我国泌尿外科医生面临的难题之一。

董教授指出，我国肾癌的治疗仍处于酪氨酸激酶抑制剂（TKI）时代，诸多免疫治疗药物尚未被国家药品监督管理局药品审评中心（CDE）批准用于肾癌治疗。据统计，约25%的肾癌患者在确诊时已是晚期，无法接受根治性肾切除术，同时约30%的肾癌患者根治术后出现复发和转移，患者预后差，单用TKI治疗5年生存率不足20%，因此，mRCC临床亟需更有效的治疗方法。

近年来，免疫治疗药物的众多临床研究取得了不俗成绩，为mRCC的治疗带来了希望和曙光。但我们应该注意到，在低危mRCC人群中，一线免疫检查点抑制剂（ICI）+TKI未能取得显著疗效提升，其总生存率（OS）与TKI单药治疗结果相当。面对如此困境，董教授表示，提高mRCC患者的全程化管理是改善患者OS的关键，mRCC患者虽无法经单纯局部治疗（如手术、放疗）治愈，但其作为多学科综合治疗的一部分仍具有重要作用。

董教授从临床研究和指南推荐两方面对mRCC的局部治疗展开了详细解读。

在靶向治疗时代，CARMENA研究显示中高危mRCC患者单用舒尼替尼非劣于减瘤性肾切除（CN）联合舒尼替尼。这一结果与引起了泌尿外科界的广泛讨论，靶向治疗时代CN的临床价值受到了质疑。而随着mRCC进入到免疫治疗时代，ICI为基础的免疫药物极大地提高了mRCC患者的客观缓解率（ORR）和OS，泌尿外科医生不禁思考这一问题：是否每一位mRCC患者还需要、还值得承受外科手术的打击，以期换取生存的延长呢？但可惜目前开展的前瞻性研究的数据并未成熟，不能给予我们准确的答案。

回顾既往的研究成果，一项来自国际转移性肾癌数据库联盟（IMDC）的研究显示，2009-2019年间接受了CN的一线靶向治疗（TT）或一线ICI治疗的mRCC患者的OS均显著高于未接受CN的患者，实现了显著获益。另一项来自美国国家癌症数据库（NCDB）的回顾性研究数据也证实了CN与生存获益之间的相关性，提示了在新的免疫治疗模式下，适时实施CN仍可为mRCC带来更好的临床结局。

基于IMDC和NCDB数据库基于人群的大样本数据分析结果，我们有理由相信CN可在免疫治疗时代为mRCC患者带来一定程度上的生存获益，那么该如何选择CN的适宜人群和治疗时机？董教授表示目前进行的这三项研究（NORDIC-SUN、PROBE、Cyto-KIK）或许能为我们解答这些问题，让我们一同期待后续结果的发布。

目前NCCN、CSCO及EAU的肾癌诊疗指南对于CN均推荐分层而治，即根据患者的一般状况及肿瘤负荷情况考虑是否行CN。指南推荐见下图：

在免疫治疗时代，经免疫药物治疗后部分缓解（PD）的患者出现新的转移病灶该如何处理？现有的药物对于脑转移或骨转移病灶的疗效较差，且局部手术减瘤的适应症有限，为尽可能控制病灶进展、去除肿瘤负荷，研究者们将目光投向了局部治疗中的放疗和介入治疗。既往研究证实，转移瘤完全切除的患者有显著OS获益，今年ASCO GU公布的法国斯特拉斯堡癌症中心单中心回顾性研究结果也显示，mRCC靶免治疗后的患者残余病灶接受局部治疗后完全缓解率（CR）显著提升，这些结果都进一步支持了局部治疗在mRCC中的重要作用。

2022 CSCO肾癌诊疗指南中对局部治疗做出以下推荐：（1）对于耐受手术的的转移灶类型为寡转移或局部复发的患者，除系统性药物治疗外，推荐行手术切除（I级）和局部消融及立体定向体部放射治疗（SBRT）（II级）。（2）而对于不耐受手术的寡转移患者，除系统性药物治疗外，也可采用局部消融和SBRT控制疾病进展（II级）。

国外指南中，2023 EAU肾癌指南也推荐：（1）对于一般情况良好，转移病灶可完全切除的患者，可采用消融和转移瘤切除治疗转移病灶。（2）对于骨和脑转移病灶可采用立体定向体部放射治疗（SBRT）控制疾病和减轻症状。而NCCN指南更早就对mRCC的局部治疗有所描述，对于肾透明细胞癌的转移灶可采用转移瘤切除SBRT和消融治疗寡转移（非透明细胞癌同样适用），并在2022 V4版NCCN肾癌指南中新增了对于肾透明细胞癌转移瘤完全切除后的患者采用术后一年的免疫治疗的推荐，旨在延长这类患者的无复发生存期。在2023 V3版NCCN肾癌指南中也推荐对于初诊为原发性肾癌和骨转移或在肾切除术后的无病间歇期后出现寡转移的患者采用局部病灶切除治疗，适用手术的情况包括肺、骨和脑的寡转移灶，并且原发肿瘤和转移灶可以同时或先后切除。

任何一种治疗方式都有其利弊之处存在，董教授提示到，虽然寡转移的患者通过手术切除能够达到很好的控制效果，但转移瘤切除术的整体并发症发生率较高，因此董教授期待副作用相对较小的局部消融治疗和SBRT能在未来转移病灶的治疗中发挥出更大的作用，给予不能耐受手术的患者更多的治疗选择。

综上，董教授总结道：（1）晚期肾癌即刻减瘤术宜选择人群为年轻，一般情况良好，MSKCC预后或IMDC预后为中危患者，转移灶瘤负荷小，原发病灶可完全切除的患者。（2）对于一般情况良好，转移病灶可完全切除的患者，采用转移瘤切除、SBRT和消融治疗寡转移；对于骨和脑转移病灶可以采用SBRT控制疾病和减轻症状。根据临床研究结果和指南推荐，局部治疗在mRCC的治疗中地位不断提高，我们希望泌尿外科医生能在未来的临床工作中，为适宜人群采取积极的局部治疗手段，进一步改善mRCC患者的生命和生活质量。