肺实性结节有钙化仍给他开刀；是肺癌却不切肺叶！为什么？

（文中有手术标本展示，阅读请注意）

手术病例分享：

前言：我们知道肺实性占位性病变中，如果在纵隔窗发现有钙化，则容易是良性的病变，小结节甚至若随访到钙化便可放心了。但实际上在临床中，却仍会有碰到病灶内虽有钙化却仍然是恶性的情况。这时候对医生的经验也是个考验。此外，肺内病灶如果是实性的，一般恶性程度要比磨玻璃要高，标准术式是肺叶切除加淋巴结清扫。今天要分享的这例，他虽然肺功能指标还基本正常，但我们仍为其只做了左上叶部分切除加淋巴结采样，这是为什么？

病史信息：

一般资料：

患者，男性，67岁，检查发现左肺占位10天入院。平时劳累后偶有胸闷不适，休息可好转。查出后曾在当地头孢曲松抗炎治疗。肿瘤标志物化验正常。

影像展示：

病灶出现，此层似磨玻璃密度，但整体轮廓较清，并有血管走向病灶，病灶与胸膜间有牵拉影响。

病灶密度较高，整体轮廓较清，血管征明显；实性灶旁边有磨玻璃密度成分以及磨玻璃密度成分区域的空泡征；病灶与胸膜间有牵拉。

病灶实性，边缘较为光整。

病灶表面欠平，有胸膜间隙征；有细小毛刺征；有空泡征以及少许磨玻璃成分。

病灶有膨胀性，边缘毛糙；胸膜间隙征明显。

病灶膨胀性明显，圆形类圆形。

血管异常增粗进入，表现不平。

血管征非常明显，并进入病灶后截断。

病灶在纵隔窗上有中间钙化点。

增强CT示病灶有不均强化，中间部分是钙化。

影像印象：

左上这个实性占位，因为有明显膨胀感，且边缘毛糙、胸膜间隙征存在、血管为征典型、表面不平，加上边缘少许磨玻璃成分，考虑是恶性的可能性大。即使中间有钙化点也不能排除恶性。况且位置在肺外周部位，能在术中先楔形切除送病检，即使非恶性，也是兼具诊断与治疗的双重作用。所以当其在同道介绍专程来我门诊时，我是建议其住院手术治疗的。

其他合并情况：

患者平时有胸闷不适，心脏彩超发现有异常：

提示左室增大，并主动脉瓣退行性变伴中重度反流。入院时测血压138/59mmHg，听诊主动脉瓣区可及舒张期叹气样杂音。考虑确实存在中重度的主瓣反流。

临床决策：

1、左上叶病灶考虑恶性可能性大，但因存在钙化点不能除外良性病变，鉴于位置在外周，随访若是恶性要延误病情，若是良性创伤不大，又兼具诊断与治疗的双重作用，应该考虑手术治疗；

2、若术中快速切片示为恶性，虽然肺功能尚可，按目前心肺功能能耐受上叶切除及淋巴结清扫。但由于合并存在主动脉瓣关闭不全，且有左心室扩大，平时劳累后有胸闷症状，心脏功能处于代偿期，若心脏功能进一步恶化，则肺叶切除导致的肺功能受损叠加到心功能不全上，风险明显增加，并影响日常生活质量。所以肺的手术切除范围需要权衡评估；

3、占位若为鳞癌，鳞癌相对不容易淋巴结或远处转移，而且增强CT上也未见明显考虑转移的肿大淋巴结，不管肺门或纵隔内，那么有较大的概率是早期，事实上并没有转移；如果是腺癌，相对容易转移，那要看亚型以及纵隔淋巴结情况，我们可再分开考虑：（1）纵隔淋巴结有转移：那是局部晚期的肺腺癌，此时预期寿命相对短些，本身预后则欠佳。且又因心脏瓣膜疾病，并不一定吃得消术后辅助治疗，术后生活质量是要考虑的重要因素；（2）纵隔淋巴结阴性：这时若肺内淋巴结也是事实阴性，那么病灶完整切除的效果与肺叶切除一样。若肺内淋巴结事实上阳性，那么也是中期，扩大到标准肺叶切除后仍需术后辅助治疗，而由于心脏瓣膜疾病的存在，且对心功能已经有影响的情况下，术后不管放疗或化疗或免疫治疗、靶向治疗都存在风险。也就是说事实上所有淋巴结阴性，楔形切除就完整去除了病灶；事实上有淋巴结转移时，也是大概率一是预后欠佳，二是术后吃不消辅助治疗。而关键是心功能进一步减退时，叠加肺功能受损会明显影响生活质量。

4、此次若仅楔形切除加淋巴结采样，而事实上并无肺内淋巴结或纵隔淋巴结转移，是肺癌早期，那么因手术对肺功能影响甚小，后续心脏瓣膜疾病加重，不管主动脉瓣置换或介入治疗都几乎没多少影响。

所以经过充分沟通后，患方选择不切肺叶，而是肺部分切除加淋巴结采样。

最后结果：

手术组为其进行了“单孔胸腔镜下左上叶部分切除加淋巴结采样术”，手术简单、顺利，恢复非常好。

标本外面观，质硬，胸膜有皱缩。

标本剖面观，见鱼肉样，质硬，绿色箭头示病灶内部是见到钙化灶。

术后病理报告：1、（左肺上叶）周围型非角化型鳞状细胞癌（大小2.5*2.5*2厘米），紧贴脏层胸膜但未累犯，未见明确脉管及神经累犯，断端切缘阴性；2、送检第4组（0/1）、第5组（0/1），第6组（0/1），第7组（0/1）、第10组（0/3）淋巴结均阴性。

感悟：

此例回头来看，鳞癌，没有高危因素，纵隔三组淋巴结阴性，肺门淋巴结也阴性，目前只是第11-12组淋巴结是否阴性未知。但我们说肿瘤的恶性程度要与病理类型、高危因素、亚型以及术前相关检查有无怀疑转移可能综合评估考虑。此例事实上也是没有任何淋巴结转移的概率非常大，虽然我们没有行肺叶切除取得更多依据。此时，就是“遗漏万一存在的第11与12组淋巴结转移而导致的分期不准确，从而该给的术后辅助治疗没有给”和“标准肺叶切除后肺功能损失，叠加心脏功能异常对日常生活的影响，或心肺功能不全对生命的威胁”这两者之间如何平衡的问题。何况即使非早期，身体条件是否允许术后化疗、放疗或免疫、靶向治疗等辅助治疗？这还是个问题呢！我一直强调，临床的决策是不断做选择题的过程，选择的宗旨就是怎样对机体最有利！医生没有办法预判或做到百分之百，但立场一定要以病人综合获益最大为原则，任何过于教条死板的做法可能并不是最有利的。

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