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手术病例误诊回顾分析：
前言：今天分享的这个病例，非常特殊。因为结友先在某县市级医院查出右肺实性结节，增强CT考虑肺癌；后到上海某国内顶级医院复查，也考虑肺癌可能性大；最后选择到我们医院来手术，入院后也再次做了CT同样考虑肺癌。一路全考虑肺癌，并均建议手术！术中进胸后探查，我们仍同样认定必为恶性，因为质地坚硬、胸膜皱缩，但切下来剖开一看，却基本上可排除恶性！快速病理报告果然是良性的！！！这是个几乎所有影像报告以及接诊专家，也包括我自己均误诊的病例。非常值得我们回顾分析到底有没有遗漏什么细节信息、有没有经验值得总结。
病史信息：
先是某县级市医院的报告：右肺上叶占位，有分叶、毛刺及胸膜牵拉，增强后有轻度强化，首先考虑恶性肿瘤；
接下来是上海某顶级医院报告：右肺上叶实性结节了，形态不规则、边缘欠光整，考虑肺癌可能；
再是到我院门诊，看了上海与当地的增强CT片子后，大家也认为需要考虑肺癌，建议手术切除；
手术之前我们又做了平扫加病灶靶扫描，报告示：右上叶实性结节，边界清晰、可见浅分叶短毛刺，邻近胸膜增厚凹陷。诊断：右肺上叶结节，LUNG-RADS4X类，请结合肺结节门诊意见。
影像展示：
非薄层见右上叶占位，边缘有膨胀感，周围肺野较为清晰。
术前读片：薄层见病灶出现，边缘略显糊，密度为实性。
回顾分析：绿色箭头所指磨玻璃部分显得有点散，不致密；桔色箭头所指的血管与病灶邻近，但牵拉影响不明显；黄色箭头所指处血管与病灶间有间隙。
术前读片：紫色箭头示病灶有短细毛刺；蓝色箭头示胸膜牵拉影响；桔色箭头示病灶有血管进入；粉色箭头示病灶实性成分占比高。
回顾分析：胸膜牵拉力较弱，显得像纤维条索似的；绿色箭头所示磨玻璃成分边缘欠清，有点模糊。
术前读片：短毛刺明显，胸膜牵拉以及血管进入；
回顾分析：胸膜牵拉有点缺乏力量，病灶侧与胸膜侧一样粗细的。
术前读片：病灶有一定膨胀性，表面有浅分叶的样子；基本上是实性密度。
回顾分析：胸膜牵拉力弱，粗细均匀不锐利。
术前读片：有微小血管进入，病灶有一定膨胀感；
回顾分析：胸膜条索状粘连、病灶边缘较为光滑，原来认为的毛刺征较为局限。
术前读片：病灶膨胀感较明显；
回顾分析：病灶边缘相对来说太平整了点。
术前读片：血管受影响走向病灶侧；
回顾分析：血管并没有明显走进病灶，而且相邻很近的地方也是有缝隙在的。
术前读片：病灶边缘部分有少许磨玻璃成分；
回顾分析：磨玻璃部分显得有点糊。
病灶边缘的样子。
术前读片：病灶有胸膜牵拉；整体有一定膨胀感；
回顾分析：边缘太光整了。
术前读片：毛刺征、胸膜牵拉、血管征以及浅分叶征都有；
回顾分析：毛刺不锐利、牵拉力弱，边缘稍显糊。
术前读片：病灶有多支血管进入，并膨胀性较为明显，也有胸膜牵拉，周围有磨玻璃影；
回顾分析：磨玻璃部分较模糊，胸膜牵拉不税利。
手术情况：
进胸后发现病灶质硬，胸膜皱缩，明显是肺癌的表现。但因为位置在边上，能先局部切除，故拟先楔形切除送快速切片，如果肉眼确实像恶性，则等待冰冻切片期间游离肺血管、清扫淋巴结，等病理报告后再离断相关结构，移除上叶。
标本外观像恶性，但剖面不像，切面灰白更像坏死物，考虑肉芽肿性炎伴坏死可能性大。于是坐等病理结果，先不扫淋巴结，也不游离肺血管或支气管。
病理回报：变性坏死性结节。
回顾找纵隔窗表现：
影像调窗后发现病灶中间的密度似乎确实比周围略低。
纵隔窗也似见有坏死偏液性的区域。
感悟：
这是个从县市医院到上海国内顶级医院，再到我们市医院均认为考虑肺癌的实性占位，所有接诊的医生也都建议手术为宜。但事实上所有人均误诊了，回顾来分析不符合恶性的最重要几点：1、边缘虽有毛刺，但多个层面较为光滑；2、胸膜有牵拉，但力量够，显得不税利；3、周围磨玻璃成分显得偏模糊，瘤肺边界欠清；4、纵隔窗有偏向坏死或液性的密度。但要除外恶性，显然仍是不能够的，毕竟有强化、有毛刺、有血管征，也有浅分叶征、有膨胀性等诸多恶性影像表现。好在：1、位置好，能先局部切除，既能去除病灶又能明确诊断；2、手术组没有因为多家医院都认为恶性而直接切肺叶（以前我自己也有这样干的）。对于这个病例来说，这是最好的结局，也是最优的方案。因为穿刺活检即使报慢性炎伴坏死并不能除外恶性（肺癌也会伴坏死），仍不能明确。以一个楔形切除这么小的手术，兼具诊断与治疗的双重作用，还是非常值得的。虽均误诊，但仍是划算！
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