肺癌诊断可是一个“大活”（3）

肺癌的病理学评估

肺癌的病理组织学评估是肺癌诊断中的主要内容，是肺癌疾病诊断的金标准，包括肺癌的病理学检查、肺癌的免疫组织化学检测和肺癌的分子病理学检测等多方面。肺癌的病理学检查是肺癌实施后续治疗的基础和主要依据，在当今肺癌疾病的诊疗过程中，如果是忽略了肺癌病理学检查在疾病诊断中的作用，那几乎是不可想象的事情。

肺癌的病理学检查中，首先需要明确组织标本的具体病理学类型，包括肺鳞状细胞癌、腺癌、腺鳞癌、神经内分泌肿瘤、大细胞癌、肉瘤样癌和其他上皮源性肿瘤等等。在各种组织类型中，又包括有多种组织学亚型，如肺腺癌中既包括微浸润性腺癌（MIA）、浸润性非黏液腺癌、浸润性黏液腺癌、胶样腺癌、胎儿型腺癌和肠型腺癌。这些分型均与肿瘤的诊断、治疗手段、预后、恶性程度等因素直接相关，也是临床诊疗的主要内容。

在病理学诊断中，还会涉及到肺癌的免疫组织化学检测。即对部分形态学不明确的肺癌肿瘤组织，实施活检标本的再进一步明确检查。在此过程中，用特殊的抗体染色，验证出肿瘤组织中是否存在着与之相对应的原始成分、标记成分或者是某些组织所特有的化学成分，利用这样的鉴别手段可以明确肿瘤的诊断、分型、恶性程度等问题，甚至可以对部分晚期NSCLC，实施驱动基因检测同样重要的是免疫检查点，如PD-L1的表达情况。

对于肺癌而言，分子病理学检测是目前肺癌疾病诊疗中最为重要的内容之一。尽量获得、保留足够的组织进行分子生物学检测是一个必须的流程，根据分子分型指导临床治疗。对于NSCLC而言，不论是鳞癌还是腺癌，都需要实施系列的驱动基因的检测，明确基因类型，为指导临床诊疗，实施靶向药物治疗提供依据。常规推荐必检的驱动基因项目包括表皮生长因子受体（EGFR）、间变性淋巴瘤激酶（ALK）重排、ROS-1重排、BRAF V600E突变、RET重排、MET14外显子跳跃突变，扩展基因则包括MET扩增或过表达、HER2、KRAS、NTRK1/2/3重排等检测。

对于那些治疗中发生耐药，或者诊疗中提示有耐药可能的患者，则需要实施耐药后基因检测，主要包括对于EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（TKI）耐药患者，建议二次活组织检查进行继发耐药EGFR T790M检测。无法获取组织的患者，可用ctDNA行EGFR T790M检测。对于ctDNA检测为阴性时，仍应建议患者行组织检测以明确EGFR T790M突变状态。在病灶的选择上，原发肿瘤和转移病灶均适于靶向驱动基因检测。

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