最小的右中叶得了早期肺癌，直接肺叶切了算了？又干脆又彻底

（文中含手术标本展示，点击阅读请注意）

手术病例分享：

前言：记得在多年以前，我们也是认为，查出右肺中叶的结节，考虑是肺癌的，反正中叶夹在上叶与下叶之间，占比最小，直接切除肺叶既符合早期肺癌解剖性肺叶切除加淋巴结清扫的原则，又对肺功能影响不算大，甚至术后一段时间后再查肺功能并无异常的，感觉干脆利落，挺好的。是不是真的这样最合理呢？我们今天分享一位就是中叶早期肺癌的，来看看他的情况。

病史信息：

患者男性，54岁，因发现右肺结节4月余入院。4月前因感染新冠后导致阵发性咳嗽来院就诊，查胸部CT示右中叶混合磨玻璃灶，AIS考虑，建议3-6个月复查；左上叶微小磨玻璃灶。此后口服中药治疗，并于近日回院复查，胸外科门诊考虑早期肺癌，建议其手术治疗而收住入院。

影像展示与分析：

先看2023年1月份的：

右肺叶叶混合磨玻璃结节，中间有点状高密度，整体轮廓较清，有微血管进入，考虑是肿瘤范畴的。

左上叶舌段少许密度增高影，回复显模糊，也有微血管进入的样子，需关注随访。

再看2023年5月的：

非薄层，5毫米层厚的已经显示了病灶有血管进入与穿行，而且瘤肺边界清，整体轮廓也清，且病灶内部密度欠均匀，再加上随访持续存在，已经要考虑是肿瘤的了。

病灶出现，略显模糊。

有血管穿行。

病灶显得有毛刺似的，灶内有点状高密度。

前图显示像毛刺的，其实是穿行血管。灶内似见小空泡征。

病灶密度稍不均。轮廓清楚。

微血管贴边走行，穿行也有。

部分边缘见毛刺样征。进入的血管异常增粗。

病灶密度不均，有微血管征。

瘤肺边界清楚。

病灶边缘部位的样子。

左侧病灶薄层上看也是考虑肿瘤范畴的，整体轮廓较清，有微小血管进入，有胸膜间隙征，轮廓与边界也较清。

影像考虑：

右中叶结节是混合磨玻璃密度，但总体大小还比较小，随访4月进展是不明显，但它有血管征、毛刺以及瘤肺边界清和灶内密度不均，也有小空泡征，考虑以微浸润性腺癌可能性较大，不能完全除外原位癌或浸润性腺癌。左侧病灶其实也不是很纯的密度，性质大概也会是微浸润性腺癌之类的，但它更小，风险还低，能随访，如果有增大时也可考虑局部楔形切除。

临床决策：

1、右中叶主病灶位置好，有实性密度与血管穿行，且密度显得不均，有一定风险，考虑至少微浸润性腺癌，应该考虑手术干预切除。这类密度的病灶即便再随访也不至于会快速进展，实性成分很少的，基本上不可能存在淋巴结转移，当然如果最后病理确定是原位癌或微浸润性腺癌也就更不可能有转移，所以对于此类病灶来说，局部楔形切除就是治愈。鉴于它的位置好，并不必切肺叶的，中叶虽小，但能留一点是一点，何况他左侧还有类似要考虑肿瘤的病灶在，而且年纪也轻，才54岁，以后随访中再出现第3处、第4处等更多磨玻璃结节考虑是肺癌的概率是很大的，不能为了所谓的符合原则而切肺叶。

2、左侧病灶虽然也考虑肿瘤性质，但它还小，适当随访不影响预后。在早些年，我们也经常是双侧同期手术的，只要不是双侧都切肺叶，特别是一侧肺叶或肺段，另一侧楔形切除，机体其实能耐受。但现在，随着对磨玻璃结节认识的加深，我们并不主张双侧同期手术，由于：（1）双侧同期手术，术后不适感，包括疼痛等感觉均厉害一些；（2）不利于术后咳嗽排痰，与肺功能恢复；（3）关键是于事无补，现在多发的太多了，随访再检出的概率也很高，追求一次解决双侧病灶并不能真正解决以后长不长的问题。而随访并会改变此类结节的预后。所以不如非同侧的次病灶先放放，不着急。

最后结果：

杭州市肿瘤医院胸外科手术团队为其进行了“单孔胸腔镜下右肺中叶部分切除术”，手术顺利，术后恢复非常好。

术前先定位：其实不定也能切，但一是怕胸腔粘连，二是切除范围能更精准些，切除的组织可以少一点。所以我们仍请影像科陶主任予以定位：

穿刺中，绿色箭头示穿刺针，红色箭头示病灶。

上图是定位完成后的样子，绿色箭头示定位钩置入后周围出血，红色箭头示病灶。

病灶切面灰白，质较硬。

病理结果：微浸润性腺癌。

感悟：

磨玻璃为表现的早期肺癌是一类新的、不同于传统肺癌的疾病，或者至少有部分是这样的，也有部分是从磨玻璃密度到混合磨玻璃密度，再到传统实性形态。但转变的过程缓慢，随访与观察的窗口期长，所以只要是有磨玻璃成分的结节，就要与传统肺癌区别对待。在多原发早期肺癌极其常见的现如今，而且多原发尤其在磨玻璃密度肺癌中觉，所以手术方案的决策需要个体化。传统观点“早期肺癌标准术式是解剖性肺叶切除加淋巴结清扫”应该改一改了！

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