有血管征毛刺征且具膨胀性的实性结节也并不一定就是肺癌！

网络咨询病例：

前言：我们在科普文章中经常看到说肺结节如果有血管进入、有毛刺、有分叶、有膨胀性等恶性征象就容易是肺癌。而实性的病灶更是危险性高，处理相对要更积极些。但是不是有了这些征象就是要考虑肺癌呢？有没有其他征象又能来排除这种诊断？今天分享的病例是实性结节的，确实有一些恶性征象，但结友的病灶却不是恶性，我们来看看此类病灶有哪些征象又是能作为排除肺癌的依据的。

病史资料：

基本信息：

男 34岁。

主诉：

发现肺结节4个月。

现病史：

患者2023年1月份CT发现肺结节，1月17号PET考虑为炎性病变，抗炎治疗后，2月15日复查，均有缩小，小的大部分缩小，有的消失，进一步明确诊断，问诊。

希望获得的帮助：

判断下良恶，给点意见。

影像展示与分析：

病灶1：

病灶出现，位于近肺门部，紧邻上叶后段支气管。病灶轮廓较清；有浅分叶征；有血管进入病灶的样子；病灶边缘有少许磨玻璃成分。

病灶外侧边缘显得有些模糊，后段支气管没有明显牵拉变形或受累的样子。实性部分缺乏收缩力。

病灶虽有分叶或表现不平，但无膨胀性，也无收缩力。

病灶与血管间隙不清。

上图也显示病灶与血管之间看不出缝隙，病灶表面不平。

实性但收缩力不明显，与血管间没有间隙。

少许毛刺征和淡磨玻璃成分，整体轮廓还是较为清楚的。

边缘部分磨玻璃密度的成分，瘤肺边界不太清楚；蓝色箭头示卫星灶，卫星灶也是淡而偏糊的磨玻璃；病灶内有实性成分，但实性成分的边比较平直，缺乏收缩力。

病灶2：

病灶邻近胸膜，有胸膜牵拉的样子；也有血管进入病灶；大部分为实性成分，少许是淡的磨玻璃成分。表面不平有分叶。

表面粗糙不平，有毛刺样征；少许淡而偏糊磨玻璃成分。

病灶与胸壁间紧贴，但牵拉不明显；周围区域磨玻璃成分少而糊；整体有膨胀感，但此层的边相对较光滑。

明显的血管进入，病灶有一定的膨胀感；边缘少许磨玻璃成分；胸膜间隙征存在；部分边缘较为光滑。

血管异常增粗进入，病灶有膨胀感，部分边缘有短细毛刺样征，胸膜侧没有明显增厚，有胸膜间隙征。

毛刺更明显了，有的较粗似棘突征；胸膜略有牵拉；边缘有很淡的磨玻璃影。但此层面见总体张力不够。

细支气管通气征；边上淡磨玻璃成分，磨玻璃部分瘤肺边界不清。

上图层面我们发现病灶是中间高密度，略显不致密的；周围有较大区域是很淡的磨玻璃，瘤肺边界显得不大清楚。

影像印象：

结友这两处病灶，如果是孤立发生的，则感觉都有较多恶性征象，包括血管征、毛刺、与血管间隙不清、支气管通气以及膨胀感、磨玻璃成分等。但我们认为这两灶基本上考虑不太可能是恶性，基于：1、实性密度但收缩力不强、膨胀性不够；2、病灶多发，且实性密度为主。多原发肺癌虽也有实性的，但少见得多，多原发早期肺癌多为磨玻璃密度的；3、病灶2部分层面显示实性部分密度过高（却又乏收缩力）而磨玻璃部分密度过淡，这与肿瘤不符合，而是与炎症更符合，特别是磨玻璃部分的瘤肺边界不清，不正是炎症区域外围的水肿吗；4、年纪轻，实性肺癌的发生相对概率小些。

复查情况：

结友经过治疗与随访，事实证明病灶确实是炎性的，只间隔1月多点，复查明显有吸收好转。下面是前后的对比情况：

病灶2明显吸收好转。

病灶1明显好转。

感悟：

看肺结节的影像，不找恶性特征性的表现不行，只盯住找到的恶性影像特征也不行。总体的判断是要综合所有信息之后的辩证分析、通盘考虑后才能给出倾向性的意见的。许多结友在问诊或门诊时，经常会紧盯着医生问到底有没有血管征、有没有胸膜牵拉、有没有分叶毛刺？CT值是多少？两次对比相差1毫米是不是表示肿瘤进展了？其实很多时候不必、也不需这样去深究，综合的判断才是要紧的！而且要结合医生的经验、影像的细节、病灶变化情况、病史信息，甚至不同的部位都是要考虑的因素。而有些东西需要稍微关注，却并不需要深究。我一直强调：该粗的时候粗、该细的时候细。遗漏该细的细节信息可能带来诊断的不准确；过于纠结该粗的细节又是无谓也是无效的努力！

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