左侧8年前原位癌切了肺叶，5年前发现右侧结节并进展，转移了？

（文中含手术标本展示，点击阅读请注意）

手术病例分享：

前言：我们在公众号文章中经常讲，磨玻璃为表现的早期肺癌不能过于积极手术，尤其是肺叶切除要慎重！但在早些年，其实不管哪一级别医院的医生对肺结节的认识都没有现在这么深刻，所以在10来年前，检查发现肺磨玻璃结节考虑恶性的，根据诊疗指南行肺叶切除加淋巴结清扫的不在少数。

但其中有许多确实是原位癌或微浸润性腺癌的。当时的想法是原位癌切了好呀，以后就没有事了，也不需要化疗或放疗等后续治疗。但随后的复查随中，很多病人又检出新的磨玻璃结节，又是考虑肿瘤范畴的，这时候就尴尬了！不是又要切了吗？说好的一劳永逸在哪里？当然这也是临床经验的积累，也促使大家重新来审视肺磨玻璃结节这一新的高发的疾病。也才会有JCOG系列研究的进行。

今天分享的这个病例就是一位早在8年前左肺结节切了肺叶，病理报告是原位癌的；结果随访中于5年前又发现右肺结节，继续随访发现有进展的。近日专程从外地跑来杭州找我手术，术前考虑微浸润性腺癌可能性大，术后病理也报是原位癌的。好在这次只是做了楔形切除。

病史信息：

结友是8年前开的刀，左下叶切除，病理原位癌。术后于5年前发现右下叶结节，当时报告示仅5毫米，而今年4月份检查时已经是混合磨玻璃密度，大小也增大到14毫米。

影像展示与分析：

非薄层看上去就不舒服，明显有血管进入，整体轮廓较清，密度显得有点乱。

薄层扫描显示病灶出现，胸膜距离近，此层是纯磨密度，但贴边有血管走行。

上图见明显血管进入以及病灶内部血管穿行；整体轮廓与边界清。

邻近胸膜略有牵拉影响，表面不平，轮廓较清，密度较为均匀。

病灶表面有细毛刺征，胸膜轻微牵拉，血管进入与穿行。

上图见有少许偏实性成分，密度显得有点杂乱；病灶的边缘是细毛刺状的。

血管征与毛刺征明显。胸膜间隙征存在。

病灶表面不平，有月牙铲征的样子。

病灶月牙铲征，血管向病灶处聚集，表面不平。

靶扫描显得整体瘤肺边界清，有血管进入并散开来，表面不平，部分有毛刺，部分区域见月牙铲征。

内部密度不均，表面不平。

血管进入明显。

表面不平与密度不均较平扫的更显著。

以上诸图靶扫描显示的影像信息都比平扫更为清楚，更趋向是该考虑微浸润性腺癌可能性较大。

临床决策：

1、病灶是磨玻璃密度，随访从5毫米长到14毫米，且有明显血管征、毛刺征、浅分叶、月牙铲征以及密度欠均匀显杂乱，考虑是肿瘤性质的，以微浸润性腺癌可能性大；

2、左侧已经切了肺叶，此次病灶位置靠边缘，又是磨玻璃密度为主，应该尽量选择亚肺叶切除。鉴于实性成分并不明显，只是密度偏高成分，所以结合位置拟行单孔胸腔镜下右下叶部分切除（楔形），淋巴结基本不可能有问题，若采样下也可，不采也可。

最后结果：

大体标本见病灶切面灰白，质较硬，没有包膜，像肺癌的。

病理切片报的是原位腺癌，术后常规病理也是一致的。

感悟：

这个病例事后来看，切了化验是原位癌，似乎不划算，因为原位癌已经被踢出肺癌之外了。但实际上我们临床的思维并能总是事后来反推之前的考虑。而且此灶从发现时5毫米进展到现在的14毫米，而且从影像上判断是更符合微浸润性腺癌的，关键是位置还好，能楔形切除。所以从风险角度来讲是有一定风险的、从位置来讲楔形切除对机体影响是小的，所以利弊权衡来说，切了才是更为合理的选择。此灶真若再随访，也必继续进展并仍在近几年内要切除的，因为它的进展启动键已经按下了。

加硒教授微信：623296388，送食疗电子书，任选一本