免疫治疗与糖皮质激素的爱恨情仇

近几年来，免疫检查点抑制剂（免疫制剂）在恶性肿瘤免疫治疗（免疫治疗）中的应用已经取得了明显的疗效，也在恶性肿瘤治疗中奠定了明确的地位和作用。其凭借着广谱、低毒、疗效持久的特性，免疫治疗已经对肿瘤的临床治疗产生了巨大的影响。不知道是什么时候开始，免疫治疗也仿佛成了恶性肿瘤治疗中的刚需，逐渐占据了肿瘤治疗的C位，尤其是在2018年6月以后，中国正式步入免疫治疗元年，这种影响力则显得更加明显，人们对免疫治疗的认识也开始逐步加深。

对于免疫治疗观念的更新，也推动了其作用机制了解和诊疗模式的改变，免疫治疗的模式有别于放化疗等传统的抗肿瘤治疗模式。同时，免疫治疗进展的更新，在有的时候真的是超出了我们的想象，包括临床医务人员在内的很多人对于免疫制剂、免疫治疗都会存在着很多认知上的不足，甚至是存在一些诊疗上的“误区”，其中之一就是免疫治疗过程中是否可以与激素同时使用的问题。

首先，我们需要了解一下免疫制剂、免疫治疗与激素对免疫系统的作用和影响。

在正常情况下，人体的免疫系统具有识别并清除体内肿瘤细胞的功能。如果我们把免疫细胞比作“警察”，那么这些肿瘤细胞就是“歹徒”，机体内的正常细胞可以凭借自身生成的“好人卡（PD-L1配体）”，依赖着“警察”身上携带的“读卡识别器（PD-1受体）”进些“好人”身份识别，识别后就可以放行实施正常的生理活动。而狡猾的肿瘤细胞看到这样的情况后，他也开始自己制造“好人卡”，从而躲避了“警察”的身份验证和把关、检查，这就是所谓的免疫逃逸过程。当前，主流的免疫治疗就是让“好人卡”与“卡片识别机器”失灵，彻底打破这种“歹徒”依赖伪造的“好人卡”蒙混过关的局面，从而让“警察”对“歹徒”实施再识别，召唤机体中的免疫大军进行肿瘤细胞的免疫清除。

在上述的过程中，糖皮质激素可以诱导T细胞的凋亡、抑制T细胞的增殖、活化，增加了上述卡片识别机器的表达等多种机制，从而抑制机体内的免疫反应。如此看来，一个是免疫系统的增强功能，一个是免疫系统的抑制功能。这就如同一脚踩着油门，一脚又踩着刹车，理论上是不应该共同使用的。这样的观点，在免疫制剂早期的研究中也是这样认为的，尤其是在非小细胞肺癌患者免疫治疗疗效研究中，使用泼尼松的剂量超过10mg的患者，相比于未使用或者使用激素剂量较低的患者来说，其疗效明显表现的较差。此外，无论是疾病客的观缓解率，还是生存期也均有着明显的差异。

然而，将使用激素的原因进行一个综合分析之后发现，对于那些具有着特殊情况，如脑转移患者使用激素减轻脑水肿，骨转移患者使用激素止痛治疗，恶病质的患者使用激素改善食欲等情况时，使用激素的患者其免疫治疗的疗效更差；而部分患者在因为其非肿瘤因素而使用激素时，如治疗期间出现造影剂过敏，患者自身合并慢性阻塞性肺疾病，化疗前预处理等情况下使用激素时，即便其激素的使用剂量大于10mg以上时，其临床使用并不会影响免疫制剂、免疫治疗的疗效。与之同时，当治疗中出现免疫治疗相关性皮疹、心肌炎等脏器损伤时，激素又会成为主要的治疗手段和治疗药物。

面对着这样的结果，你是不是有些无所适从，还是觉得免疫制剂与激素之间俨然是现代版的“成也萧何、败也萧何”呢？其实，在我们看来，这其中是不是可以认为，在使用免疫治疗、激素治疗的患者中，其出现了更多的直接影响预后，或者说是含有了更多预后较差因素需要干预的呢？这原本就与激素的使用没有太大的关系。

因此，在针对免疫治疗期间要不要使用激素这个问题上，我们还是需要区别对待，在排除特殊情况之下，合理、必要、适量的使用激素其实是不会影响免疫治疗疗效。一句话，毕竟是一种需要，有需要就是合理的。

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