别只看贼吃肉，也要关注贼挨打

以针对PD-1、PD-L1为代表的免疫检查点抑制剂的治疗（以下简称免疫治疗）已经对肿瘤的临床治疗产生了巨大的影响，尤其在2018年之后，免疫制剂和免疫治疗逐渐进入了大众的视野，凭借着药物作用的广谱、低毒、疗效持久等特性，免疫治疗很快被临床医生们所认可，也被众多患者所主动寻求。俗话说的好“是药三分毒”，即使免疫治疗是通过调动患者自身免疫功能进行抗肿瘤治疗的，其治疗所带来的不良反应也不应该被忽视。这就如同我们生活中常说的“别只看贼吃肉，也要关注贼挨打”。

在一项包括125项临床试验、涉及20128名患者临床资料的荟萃分析结果显示：使用免疫制剂实施免疫治疗的时候，所有级别的不良反应事件的总体发生率平均为1.66%，在这其中，3级或3级以上的严重不良事件的平均发生率为0.11%，这样的不良反应发生率或者严重程度与传统的肿瘤治疗手段，如化学药物治疗、靶向药物治疗的不良反应相比，确实是低了很多，甚至不是一个数量级上的差距。除此以外，免疫制剂所导致的不良反应也与既往治疗手段中的常见不良反应有所差异，主要包括：疲劳（发生率约为18.26%）、瘙痒（10.61%）、腹泻（9.47%），最常见的3级及3级以上的不良反应主要是疲劳（0.89%）、贫血（0.78%）、天冬氨酸转氨酶升高（0.75%），而这些不良反应多数情况下根据具体情况给予对症处理即可以获得缓解或者改善。

目前，主流的免疫治疗是通过阻断免疫检查点通路并重新激活免疫系统功能，产生对肿瘤细胞的继续消灭、杀伤作用，也正是因为如此，在免疫制剂发挥治疗作用的同时，也会引起一系列的自身免疫症状，这被称之为免疫相关不良事件（irAE），包括各种内分泌功能紊乱和其他自身免疫样疾病，其中发生率最高的依次为：甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进、高血糖、肾上腺功能亢进等。

同时，还要关注一些组织、器官的免疫不良反应，如皮疹、免疫性肝炎、肺炎、肾炎、心肌炎、胰腺炎等，这些器官发生的特异性不良反应往往可以表现出相关的症状或者检查的异常，如出现呼吸困难、腹泻、转氨酶升高、大量蛋白尿、脂肪酶升高、心律失常等等。对于这些症状的出现，在临床上应该引起医生、患者、患者家属的高度重视，这些反应也有可能成为某些脏器发生免疫反应的早期征像，也是提示患者需要立即就医的主要依据。

由自身免疫性因素所介导的不良反应疾病的发生往往是很严重的，甚至可能会危及生命。在临床上，免疫性肺炎是接受免疫治疗患者治疗相关性死亡的最常见原因。肝炎也是最有可能发生严重不良事件的副反应之一。对于严重毒副反应的处理，其基本原则就是停用免疫治疗，然后在第一时间里使用大剂量的激素，如糖皮质激素进行对症处理。但是，糖皮质激素不是解决所有不良反应的唯一良药，在临床治疗中，还需要针对出现的内分泌毒性实施对应的处理，如免疫治疗期间出现甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进等，就需要同时补充甲状腺素，或者使用Beta受体阻滞剂进行处理。而且，在处理内分泌毒性期间，免疫治疗药物一般不需要停药，只需要定期复查甲状腺功能即可。

此外，某些免疫检查点抑制剂会有一些自身特定的不良反应，如卡瑞利珠单抗会出现的反应性毛细血管增生症，多数情况下出现在头面部、躯干等部位，表现为红痣型、珍珠型、桑椹型、斑片型、瘤样型，其中尤以前两者为多见，一般在用药一周后即开始出现，可逐渐增多、增大，一般在3~4月便不再增长并出现萎缩，这样的反应大多不需要特殊治疗，当出现破溃、出血等反应时，可以采取局部压迫止血、局部药物使用、激光治疗或者使用小分子血管抑制剂对症治疗即可。

免疫治疗作为当前最热门的抗肿瘤治疗手段，给我们的治疗带来了很多意想不到的治疗疗效，也确立了其在抗肿瘤治疗上的地位和作用。但是，有一点是明确的，临床上切不可只追求其疗效，而忽略或者轻视其不良反应。知己知彼，百战不殆，如此方能从容应对免疫治疗期间出现的不良反应。

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