两年前省级医院手术前一晚被我叫停的肺占位病人，现在怎么样了？

罕见病例分享与经验积累：

前言：肺占位要决定手术很容易，切了不单能明确诊断，也去除了病灶。但如果切了后发现是本不必切的疾病，真不知道该是庆幸不是肺癌，还是可惜被切除了不可再生的肺叶。这不仅遭受机体的巨大创伤，还长期影响术后的生活质量。所以决定手术与否就非常重要！

两年前有位西南某地的肺占位病人，查出左上肺一个巨大的肿块，达近7厘米，从县医院转到省医院，经过检查与讨论，考虑肺癌可能性大，决定为其进行左肺上叶切除手术。但在手术前一晚，患者家属通过网络找到我问诊，我仔细分析她的影像特征后，考虑不一定是肺癌，要考虑结核的可能性大，叫停了该手术。后来再到西南地区最顶级的医院，即使在国内也是顶级的医院。也是建议其手术的，要知道当时病人住院的是省级或国家级的医院，而我只是金华市人民医院胸外科的一名普通医生。

但幸运的是，患者家属真的听从了我的建议，暂停了手术；更幸运的是，经过2年的治疗随访，今年4月份时复查病灶已经显著缩小，排除肺癌的可能性。期间还曾到上海最负盛名的专科医院就诊，也曾在抗结核治疗无明显好转后建议其手术，好在我们与家属一道又一次坚持了下来！今天分享这个病例，既因为它的罕见，更因为它给我们带来经验，提醒我们外科医生在决定手术之前要慎重再慎重！

（一）初查出左肺巨大占位

1、既往曾患肺结核病史：患者曾于2019年10月咳嗽咳血，经肺结核诊断式治疗，吃药治疗后，在2020年6月照ct报告显示已吸收，中断治疗。因抗结核治疗前影像资料没有，下面是抗结核治疗后于2020年检查时的片子情况：

左肺上叶有少许斑点状病灶，没有大的占位。

2、2021年患者（女性，56岁）在家咳嗽，咳嗽剧烈，咳痰，发烧，于10月10日在当地县级医院就诊，照ct显示左肺上叶部有个6.6cm大的占位。

3、由于查出这么大的占位，立即于2021年10月12日到省级医科大学医院住院就医，经住院抗炎治疗就医后咳嗽发热已好转，血液指标逐渐恢复正常(除CA199为74，5，)。做肺部增强CT，CT报告诊断左上叶肺CA，而腹部ct，甲状腺及头部平扫结果均可。后做超声支气管镜，因手术有难度转为普通支气管镜手术，肺泡刷片做结核抗酸检测为阴影。当天下午做皮下穿刺，病理结果出来为炎症。

继续在该医院做了系列检查，包括结核检测阴性、PET-ct检查倾向于恶性病变、颈部淋巴结显示有点椭圆，但穿刺结果未见异常。10月25日，医院考虑占位过大，发展较快，建议及时做胸科手术切除病灶，且告知可能会切除左侧二分之一肺叶（指切除左上叶）。此时作为家属万般难过，但是对母亲安危的担忧，同意做手术，并等待10月27日手术。

（二）网络问诊叶建明

在等待手术期间，内心无比煎熬。在此时，我们搜索到叶建明主任的一篇头条文章《如此巨大肺部肿块不是癌是什么？》，看到一线生机，及时通过百度了解叶建明主任的联系方式，并经过网络进行了咨询问诊。

关键影像资料如下图：

我们看左上肺巨大占位，但感觉病灶的边缘都相对平直，没有膨胀性，而且肿块与脊柱之间如绿色箭头所示这里有低密度区，这一般应该是水肿的关系，如果是肿瘤则更容易是实性的密度并侵犯或推压胸壁。病灶内部相对来说密度有点均匀，如果肿瘤这么大，容易有坏死。

上图我们发现病灶与胸顶之间了是缺乏侵袭性的，有间隙留存。病灶内部的血管感觉比较顺畅，没有被破坏。边缘缺乏膨胀感。

上图也显示病灶与胸顶之间有低密度间隙以及病灶内部血管的连续性。边缘的向内凹陷和缺乏膨胀性。

上图桔色箭头示肺门处血管形态正常，没有受压受侵变形，即使包裹在肿大淋巴结或病灶内部的也比较圆形，没有受挤压的影像表现，而且管壁清楚。主动脉弓下未见肿大融合的淋巴结

上图示肺门部血管形态相对正常，没有受压或被侵犯的样子

上图见隆突下淋巴结也不大

综合来看，左上叶病灶虽然巨大，但有以下特征：

1、膨胀性不明显；

2、边上有渗出性改变；

3、有条索状与胸壁相连；

4、病灶内部密度欠均且有考虑坏死密度的区域；

5、病灶对其内血管没有明显破坏或挤压；

6、这么大的肿块，而且进展迅速，但没有典型的纵隔淋巴结肿大融合成团（如果是肺癌，这样进展迅速的恶性度高，应该是腺癌或小细胞癌可能性大，而恶性度高，容易有广泛淋巴结转移）；

7、病灶边缘有水肿带，特别是与胸壁或脊柱相邻处较明显；

8、连续动图观察，病灶内血管基本上是连续的，没有明显破坏或中断、异常增粗等其他影像特征。上面的特征均倾向炎性病灶，再结合病史中的哪些分析特点。我认为炎性的可能性非常大。考虑恶性的只有一个因素：这么大的肿块不是肺癌还会是啥！

患者还做了穿刺，也没见到癌细胞：

这么大的肿块，发展又这么快，居然肿瘤指标都基本正常，也与肺癌不符合：

我的问诊意见总结：

患者有结核病史，一年多前CT未见明显占位，现在如此巨大肿块，还有临床发咳嗽咳痰症状，经抗炎症状好转（但没有复查CT），PPD强阳性，影像特征与炎性均较为符合，肿瘤指标基本正常，穿刺未见癌细胞。首先考虑炎性占位，以慢性化脓性炎可能性大，结核性不能完全除外。

建议：1、复查胸部CT平扫，目的为观察抗炎治疗症状好转后病灶有吸收好转；2、完善结核相关检查，寻找结核证据或排除结核证据，也可试验性抗结核治疗；3、手术暂缓，待有更明显依据后再考虑下一步治疗方案（即便真的恶性，适当延迟手术预后影响不大）；4、炎性这么大的占位，也不是说肯定不需要手术，但如果能保守治疗吸收或明显缩小缩小、水肿粘连改善后手术难度也小些，切除范围可能能小些；5、PET-CT酌情可考虑，但有时炎性与肿瘤性可能并不能很好区分。

经过充分沟通后，我认为病灶炎性可能性大，建议再抗炎治疗以及复查CT，或行其他检查。患者女儿经过家中兄妹研究，决定暂停切除肺叶的手术。

10月27日我在自己的公众号《叶建明说结节》上发布《左上叶巨大占位，贵州某省级医院考虑肺癌，本来今天安排手术，我建议再缓缓，会是错了吗？》的文章。引一些专家学者关注，也有许多人提出针对性建议，特别是我建议她再向浙江省人民医院影像科曹捍波主任问诊，曹主任与我的意见类似，从而也更加坚定患者家属暂缓手术的想法。

（三）暂停手术后按考虑结核到该省结核专科医院就诊

暂缓手术后，前往该省结核专科的医院某肺科医院要求肺结核方式拟进一步检查及治疗。但经又至该医院的系列检查（含穿刺等），虽未检查出结核病菌、恶性细胞，但该医院担心病情延误，建议转西南最顶级医院治疗。

（四）西南顶级医院意见

2021年11月又前往西南地区顶级医院就诊，拟进一步明确占位性质。入院后，再次拍摄CT，及穿刺。穿刺虽为阴性，但病灶过大，医院考虑为肺癌可能性大，建议进一步手术切除活检。此时家属再次与我联系沟通：

由于在当地省级的结核专科医院以及西南地区最顶级的医院仍无法定性，所以当时与家属沟通后，他们决定到国内最有名的上海某专科医院就诊，以其明确是否为结核。

（五）上海某国内顶级结核专科医院就诊经历

2021年12月抵达上海某国内顶级医院，住院开展系列检查。均未查到相应病毒，则该家医院建议诊断性肺结核。下面是出院小结：

入院后予以头孢米诺抗感染治疗的同时，完善了气管镜检查、左上肺病灶穿刺活检以及锁骨上淋巴结穿刺活检，但均为阴性结果。也就是说没有得到结核或肿瘤的直接证据。医院予以试验性抗结核治疗。从上海某医院出院后家属再与我联系交流：

（六）试验性抗结核治疗后复查没有好转，进一步的治疗再回到原点：建议手术

抗结核治疗后于2022年2月复查发现病灶没有吸收好转：

我们发现病灶没有明显吸收好转，但也好在没有明显进展。何去何从，再一次摆在了患者与家属的面前。上海该医院的医生是建议她再取活检或手术切除。患者女儿再与我沟通，并把相应的影像资料发给我看。交流如下：

（七）叫停手术2年后再回头

1、2022年4月复查情况：

感觉与刚发现的差不多，大小没有明显好转，但至少也没有显著进展，到这次复已经是发现后半年了。呼吸道症状以及发烧等情况均没有了，但病灶仍在，不进展。

2、这个病例，因为当地县级医院、省级医院、西南最顶级医院以及上海国内最顶级医院都在建议其手术的，每次复查不好转，我也常自问会不会把人家给耽误了。如果真的是肺癌，导致失去治疗机会，那也将是让我内疚一辈子的。虽然最终的决定在是于他们自己选择的。2023年3月份再再次主动联系患者女儿，想了解目前的情况：

3、喜讯传来，心中大石头落地：患者在2023年4月进行了CT复查，得到下面这样的影像信息：

左上病灶显著吸收！几乎回到了2020年抗结核治疗结束时复查的状态！

感悟：

太难了！基层小医院的医生，要对省级、甚至国家级顶级医院的诊断与治疗方案有质疑，叫停上级医院的手术。2年来，经常想到这个病例，经常牵挂到底有没有好转，或有没有进展，从而失去治疗机会。仅凭影像怀疑这么多头牌医院的诊断意见，反对手术切除的建议，是要背负巨大的压力的！

但每次当患者女儿告诉我日常情况良好的时候，其实也给了我自己信心，哪有这么大的肺癌，没有针对肺癌的治疗而稳定的？越长时间都不进展恶化，就越有希望！

纵观患者的诊疗过程，从县医院到省医院，再到省结核专科医院，又到西南最顶级医院，再转上海最顶级医院，反复CT、穿刺、活检、化验，都是既无肿瘤证据，也无结核依据。相当于诊断一直未明。太折腾人了！

这个病例我与曹捍波主任的准确判断（从事后来看）真的说明以下几点：

1、肺部病变的影像诊断需要细心再细心，细节信息决定成败；

2、病史在某些病例中无比重要，此例的发烧、咳嗽史，结核史都非常关键；

3、这么大的肿块，这么多次的穿刺与活检也无法确诊，说明并不总是能结实检查来明确性质的；

4、从风险角度来决定手术与否在实性占位中也的合适的。当病灶不是典型恶性，又无法排除恶性的时候，随访或保守治疗会不会延误病情，能不能有试验性抗结核、抗炎或保守治疗的机会，这是值得我们医生思考的。

就如肺内病灶如果像真菌又无法排除肿瘤，能不能抗真菌治疗后复查下？或许也会有许多被切除的病人保住了肺，尤其是切肺叶的话要慎重（楔形切除可放宽指征，因为相当于活检，又兼具治疗作用）；

5、顶级医院综合水平高，但也不能完全迷信。

后续交流：

我：你妈妈的情况对于结核 科、胸外科、影像科等相关科室的医生来说，真的非常的启发，有经验可积累。

患者女儿：叶主任，其实我至少问了接近20位医生，其中国内10多位专家。只有你、曹主任以及上海的两位教授让我保守治疗下。

我：确实少见，也比较难。

患者女儿：综合您们宝贵的意见+我小学时候，看到福尔摩斯的很经典的一句话，把小概率事件条件累加下，平衡各种可能得出的结论。那应该就不是什么肿瘤。所以一直未手术。想起来真的很艰难。家属都如此艰难，更别说医生了，尤其是叶主任你们，真的太厉害，我妈这种复杂的病例，被你们从胸科图像，结合临床经验，给出患者最合理最科学的建议，无比崇拜。

说实在话，我妈看病这件事情，太多偶然了。刚好我休长假时发病，刚好我有时间陪着她去看病。刚好动手术前一天晚上，我们搜索到叶主任前期写的案例。否则必然已经手术了，切了2片肺叶不划算啊，也不敢想，这都不是金钱所衡量的。

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