良恶性摇摆！结友缘何放弃更近省级医院穿越半个杭州来我院手术？

手术病例分享：

前言：查出肺里的毛病，需要开刀，绝大多数人都是直奔大医院，恨不得北上广国内最大的医院去看，省内也起码得到省级大医院，市级更得到当地最大的医院。总感觉这样的才放心，毕竟肺如果要开刀总认为是大手术。所以县级医院以及省城的规模较小的医院往往很难留住病人，而省级大医院却人满为患。国内某医院肺手术都常规要预约到半年以后。

但今天分享的这位结友却反其道而行，她在某省级大医院做膝关节手术时查出肺结节，胸外科医生也叫她该手术，而且医院就在家附近，走路没有几分钟。她先是网络问诊我，后来又来我门诊当面咨询后，当我建议她手术时，却决定穿越大半个杭州来杭州市肿瘤医院手术。这份信任令人无比感动！

（一）病史信息

结友于5月前在膝关节手术时查出肺结节，1.5厘米大小，有胸膜牵拉。当时查过PET提示FDG代谢增高，考虑肺癌。到了近期复查其实大小没有明显进展。

（二）问诊经历

时间回到2023年5月初问诊时，我们先来看当时网络沟通咨询时的情况：

基本信息：

女 64岁

主诉：

肺癌？（2023-05填写）

现病史：

2023年2月骨科右膝关节置换术前检查发现肺部有实性结节1.5cm*1cm， 2023年4月左膝盖关节置换手术术前检查发现该结节仍存在，形状无变化，今天做petct提示肺癌可能，建议穿刺活检，暂时无不适症状，无家族病史和吸烟史。（2023-05填写）

希望获得的帮助：

目前petct对实性结节的诊断结果是肺癌，非常担心，希望叶主任帮忙综合判断是否可以随访观察，因为妈妈今年已经做了2次骨科手术了。

影像展示：

2023年3月时胸部CT肺窗见病灶实性，毛刺偏长，较细，邻近胸膜有增厚。边上略有晕似的。没有毛刺的边缘相对较为光滑。

纵隔窗病灶内部感觉密度稍低，边缘较平。

PET报告示代谢增高，考虑肺癌。

我的回复：

左下这个病灶实性，有毛刺和胸膜牵拉，但我的感觉边缘偏光滑、内部密度稍低、对应胸膜感觉有增厚或胸膜反应，说不上百分之百或很大把握恶性。但鉴于其随访无好转、PET代谢高，恶性的可能性还是略大于良性些。由于位置好，能先单孔楔形切除病检，个人倾向手术为稳当些。

当然，我觉得恶性也是早期可能性大。这种收缩力不是很强的也容易不太会恶性程度高的亚型。何况也不必定是恶性。只是这样的病灶不能赌它一定良性，从而延误病情。而单孔楔形切除，即便最后良性的，也不亏，兼具诊断与去除病灶双重作用。利弊权衡来讲，切了更妥当。

次日重新细看片后再回复：

我刚才又看了图，感觉毛刺细长，不是肿瘤那种锐利的毛刺，没毛刺的边缘又比较光滑。可能还是良性的肉芽肿性炎可能性大点。如果反正要等3个月，那这段时间吃10-15天消炎药试试，到时候再来复查靶扫描后再决定。从安全角度来讲，即便考虑良性的可能性大于恶性，也是开了为好。

网络咨询回复最终回复意见：

左下病灶实性密度；毛刺细长；没有毛刺的边相对较光滑；对应胸膜有增厚（说明炎症过可能性大）；膨胀性略差；纵隔窗看病灶内部有密度偏低的区域；加上随访无进展，考虑肉芽肿性炎的可能性大于肺癌。但因为位置好，单孔胸腔镜局部切除可以考虑，兼具诊断与治疗双重作用。如果暂时不想开刀，适当抗炎并谨慎随访也是可以选择。

（三）面诊靶扫描后意见再反转

先看平扫：

病灶出现，有血管向病灶处集中。

实性密度，细长毛刺，邻近胸膜有影响。表面略有浅分叶。

上图显得病灶的边除外毛刺处以外都比较光滑，而且毛刺又细又长，也不锐利，邻近胸膜有增厚。

边缘部分有磨玻璃密度似的，但其实应该是组织较少时扫描显得密度低了些而已。

再看靶重建图像：

上图显得很不舒服，因为病灶感觉有膨胀性，而且边缘毛刺是星芒状的，虽然有的过长，但形态却与肿瘤的甚为符合。而且表面也不平整。

星芒状细毛刺伴表面不平，有的长条索状似纤维增生条索，连到胸壁处。

病灶表面毛糙不平，内部密度较实，不像良性。

病灶邻近胸膜增厚明显（此也是怀疑非恶性的关键因素），病灶边上有磨玻璃影，仍显示有细毛刺征，表面不平。

黄色箭头示有支气管截断，靠胸壁侧病灶向内凹，牵拉胸膜。

表面不平，毛刺及浅分叶均有。

毛刺虽长，但显得突兀，刺向正常肺组织里面去，感觉是典型恶性的。

上图显示纵隔窗的样子

影像再判断：

左下病灶实性，持续存在，PET代谢摄取增高，边缘不平有毛刺，虽多细长但呈星芒状，刺向周围正常肺组织，而且表面有浅分叶，考虑是肺癌。唯一不太确切的就是邻近胸膜有增厚，有的毛刺确实偏长了点。但必该手术切除以。由于PET未示存在肺门或纵隔淋巴结转移，病灶位置在肺外周部分，从发现到现在为止无显著进展，考虑不是恶性程度很高的肿瘤。

手术按规范应该是先楔形切除送快速切片，报浸润性癌后再行肺叶切除加淋巴结清扫。但个人以为，鉴于PET阴性淋巴结的结果，而且病灶随访无明显进展来说，加上位置能楔形切除，若选择楔形切除加淋巴结清扫或采样也是可行的。不过要患者本人及家属充分理解，否则就选择恶性时切肺叶。

（四）最后结果

患者本人坚决不同意做肺叶切除，怕影响日后生活质量。交流中她谈及当时在省级医院时，请胸外科医生看，医生就看了5秒钟，真的是5秒！她家属说数着1、2、3、4、5！好了，医生就一句话“要开刀，切肺叶”。再问就没有了！这也是她在与我问诊和面诊后决定来杭州市肿瘤医院手术的原因。我们能从为什么考虑恶性、有哪些特征提示恶性，又有哪些特征不太符合，手术的话，不同的术式有何利弊，如何权衡。然后病人及家属能充分了解自己的病情并参与到诊疗的决策中来。

因病人自己坚决不同意切肺叶，所以非常坚定选择楔形切除加淋巴结采样。胸外科手术团队为其进行了“单孔胸腔镜下左肺上叶部分切除加淋巴结采样术”。手术顺利术后恢复非常顺利，术后不管透气、胃纳或自己感觉均非常好。标本剖面见灰白，质硬，没有包膜。

术中快速切片示浸润性腺癌2厘米，腺泡型为主。

术后常规病理示浸润性腺癌，腺泡80%，贴壁20%，未见气腔播散，也无脉管侵犯，有脏层胸膜累及，但是是PL1。切缘阴性。

Ki67为8%。

淋巴结采样第7组、第9组、第10组均阴性。

（五）后续治疗的考虑

因为有胸膜侵犯，所以分期是T2aN0M0 1B期，当然由于不是系统性淋巴结清扫和肺叶切除，所以这只能是按现有资料分期是这样。这就关系到后续是否要基因检测以及辅助治疗的事情。我们之前专门分析过1B期到底要不要基因检测与辅助治疗：

1、EGFR突变阳性的Ⅰ~ⅢB期NSCLC肿瘤完全切除术后辅助治疗

（1）EGFR突变阳性的ⅠA期NSCLC患者肿瘤完全切除术后定期随访，不推荐进行辅助化疗（1类证据，推荐）。

（2）EGFR突变阳性的ⅠB期NSCLC患者肿瘤完全切除术后，可考虑应用奥希替尼辅助治疗（1A类证据，推荐）。

（3）EGFR突变阳性的ⅡA、ⅡB期NSCLC患者，肿瘤完全切除术后推荐EGFR-TKI［奥希替尼（1A类证据），吉非替尼（1B类证据）或埃克替尼（1B类证据）］辅助治疗（一致推荐）。

（4）EGFR突变阳性的ⅢA、ⅢB期NSCLC患者，肿瘤完全切除术后推荐EGFR-TKI［奥希替尼（1A类证据），吉非替尼（1B类证据），埃克替尼（1B类证据）或厄洛替尼（2类证据）］辅助治疗，且优先推荐奥希替尼辅助治疗（一致推荐）。

［推荐依据］既往研究发现ⅠA 期患者接受辅助化疗并无获益，故而ⅠA期NSCLC患者术后不推荐进行辅助化疗。另外，大部分EGFR-TKI 作为辅助靶向治疗的研究中并未纳入ⅠA 期NSCLC 患者，目前并无充分循证依据支持在EGFR 突变阳性ⅠA 期NSCLC 患者中使用辅助靶向治疗。

全球多中心Ⅲ期研究ADAURA研究纳入了ⅠB~ⅢA期（入组时采用IASLC/UICC第7版分期标准）肿瘤完全切除术后的NSCLC患者（既往基于医生判断患者用/不用辅助化疗），研究显示对于EGFR突变阳性ⅠB期患者（相当于IASLC/UICC第8版分期中的ⅠB期和部分ⅡA期患者，见表3），肿瘤完全切除术后使用奥希替尼辅助治疗3年可降低疾病复发或死亡风险61%，对于此类患者可考虑采用奥希替尼辅助治疗。

2、EGFR突变阴性的Ⅰ~ⅢB期NSCLC肿瘤完全切除术后辅助治疗

（1）EGFR突变阴性的ⅠA期NSCLC患者肿瘤完全切除术后定期随访，不推荐进行辅助化疗（1A类证据，推荐）。

（2）EGFR突变阴性的ⅠB期NSCLC患者，肿瘤完全切除术后常规不推荐辅助化疗，对于其中存在高危因素的患者，推荐进行多学科综合评估，结合评估意见以及患者意愿，可考虑术后辅助化疗（1类证据，推荐）。高危因素包括：低分化肿瘤（包括微乳头型腺癌、神经内分泌肿瘤等，但不包括分化良好的神经内分泌肿瘤）、脏层胸膜侵犯、脉管侵犯、气腔内播散等。

（3）EGFR突变阴性的Ⅱ~ⅢB期NSCLC患者，肿瘤完全切除术后推荐进行辅助化疗（1A类证据，一致推荐）。

［推荐依据］2008年NSCLC顺铂辅助协作组对IALT、JBR10、ANITA、ALPI和BLT等5项大型含铂（卡铂或顺铂，不包含奈达铂、乐铂、奥沙利铂）化疗方案随机研究进行了荟萃分析，结果显示ⅠA期NSCLC患者化疗组与观察组比较，在OS指标上并不能获益，HR=1.40。故而，对于EGFR突变阴性的ⅠA期NSCLC患者，不推荐进行辅助化疗。

对于EGFR突变阴性的ⅠB期NSCLC患者而言，CALGB9633、JBR10等随机对照临床试验和LACECG的荟萃分析发现，ⅠB期NSCLC患者术后化疗并无明显生存获益，因此该类患者不常规推荐辅助化疗。但在CALGB9633试验以及2013年的一项回顾性研究显示，部分ⅠB期NSCLC患者可从术后辅助化疗中获益，因此存在高危险因素的患者，推荐进行多学科综合评估，结合评估结果和患者意愿后可以考虑术后辅助化疗。

我们从术后辅助指南的表述来看，直接导致ⅠB期肺癌可考虑术后辅助靶向治疗的原因就是ADAURA研究。但同样指南中也说了，当时入组时的病例有些是第7版时的1B期，在后来的第八版中是 ⅡA期的。如果 ⅡA期说予以辅助治疗，那是举双手赞成的。我们来对比一下第7版的T2a与第八版中T2a的区别：

第7版：1、累及主支气管（距隆突大于等于2厘米）；2、累及脏层胸膜；3、部分肺不张；4、大小在3－5厘米之间

第8版：1、累及主支气管（未达隆突）；2、累及脏层胸膜；3、肺不张（未超过肺门）；4、大小在3－4厘米之间

如果前3条，我们不去纠结细节差异，最大的变化是第4条，也就是说4－5厘米大小的升级了。我们再来看ADAURA研究的入组病例，它是按第7版分期的，也就是说符合“1累及主支气管；2累及脏层胸膜；3合并肺不张；4肿瘤大小3－5厘米之间”这四条中的一条，就是当时入组的ⅠB期非小细胞肺癌。对于符合实性肿块达到了3－5厘米，或者肿瘤已经阻塞支气管导致肺不张、或者累及主支气管，只是因为淋巴结没有转移而归入早期肺癌之列，对这些病例进行术后辅助治疗，完全没有异议，又有数据支撑。

若只是累及胸脏胸膜，其实仍有侵犯到哪一层的区别：

上面这幅图，是胸膜的分层。我们可以看到，随着肿瘤不断增长，会依次突破胸膜的内弹力层、深部结缔组织层、外弹力层、间皮下结缔组织层、间皮层，最终到达胸壁骨架。在这个过程中，如果侵犯达到弹力层，就评价侵犯胸膜，即T2水平。所以，在病理报告上都有一个弹力纤维检测。

换句话说，一旦经过检测确定弹力纤维中断，就说明已经被肿瘤侵犯，则达到现阶段胸膜侵犯的评价标准。就是上图打红框框的部分。这部分侵犯胸膜，按照侵犯的深度，也可以分为PL1和PL2两种。其中，PL1水平，就是刚刚侵犯胸膜导致弹力纤维中断的，但是还没真正到达胸膜表面；而PL2水平，则是不仅突破弹力纤维，而且突破胸膜最后的外膜——间皮层，就是已经真正裸露于胸膜表面了。临床上只要累及胸膜，就予以术后靶向治疗是否真的必要？这值得思考！

此例的情况只是由于累及胸膜PL1所以分到1B期，但它有20%的贴壁成分，这就是预后良好的重要因素。上海胸科医院医疗团队在2022年发表在国际知名肺癌期刊<肺癌转化研究（Transl Lung Cancer Res）>上的一篇文章，分析了上海胸科医院2014.1到2016.8期间诊治的肺癌患者。纳入接受手术切除、病理回报以腺泡/乳头为主型肺腺癌（即中度侵袭性肺腺癌）、病理确证无淋巴结和无远处转移者（N0M0）、以及肿瘤最大经不足3cm者。

最终，纳入人群697例。其中，记录病理成分是否存在贴壁（Lepidic, Lep），微乳头Micropapilary，MP）和实性成分（Solid，S）。MP/S-，指的是既没有微乳头成分，也没有实性成分；MP/S+，指的是有微乳头成分或有实性成分。基于此，将整组患者划分为4组：组1，没有微乳头或实性成分，有贴壁成分，记录为MP/S-Lep+，有314例，占比45.0%；组2，没有微乳头或实性成分，也没有贴壁成分，记录为MP/S-Lep-，有144例，占比20.7%；组3，有微乳头或实性成分，也有贴壁成分，记录为MP/S+Lep+，有133例，占比19.1%；组4，有微乳头或实性成分，没有贴壁成分，记录为MP/S+Lep-，有106例，占比15.2%。生存比较如下：

从上表我们看出来，只要有贴壁成分，而没有实体性等高危的，就有96.6%以上的五年生存率和94%以上的5年无复发生存率。本例就是3厘米以内、淋巴结无转移，腺泡为主型，伴有贴壁亚型。就是依照MP/S-Lep+这个组。

基本检测要不要做呢？我们来看2022年版的卫健委指南：

卫健委指南1B期并不推荐检测的。但中华医学会指南是推荐1B期检测的。不过我的意思是按是否需要术后辅助治疗来决定。不需辅助治疗就可以省下检测的上万费用。

我的意见：

此病例实性，腺泡为主型，含有贴壁成分，随访无明显进展，PET未见确切淋巴结或远处转移，采样淋巴结未见转移，虽侵犯胸膜，但只是PL1，未达PL2，可以暂不予以术后辅助治疗。如果患者也同意不辅助治疗，那么不必基因检测。假定目前的1B期是不准确的，因为没有标准的肺叶切除加淋巴结清扫，若在随后2-3年内发现转移或复发，那么再拿蜡块送检，或结合血液检测，或重新取转移灶检测都可以。如果随访5年或以上也没有转移复发，那更就不需要考虑辅助治疗了。

结友对诊疗的过程非常满意，出院时专门送来一面锦旗：

感悟：

这个病例给了我们许多思考：一是手术选择医院到底该如何选，不挤大医院或许也是可选项；二是病例本身问诊时我先认为是恶性可能性大，次日再看看又觉得良性可能性大，再复查靶扫描后又确认恶性可能性更大，但仍有一丝希望是良性，毕竟胸膜增厚挺明显。但最后的结果证实是恶性；三是实性结节是肺癌的到底该不该都行肺叶切除加淋巴结清扫也是值得深思的；四是分期1B也有不同的区别，是否1B都该术后辅助治疗，以及由此引出的是否都得基因检测；五是没做标准肺叶切除的顾虑与后续预后可能性。我觉得这是个非常好的病例，希望能对结友、对同道带来一些思考，并能有所获益。

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