医患关系（2023.7.29）：医生最大的恶……

由网络问诊想到的：

前言：我很早之前就说“病人的焦虑是医生给的！”如果医生能本着医学人文的精神，如美国医生爱德华.特鲁多所说“有时去治愈、常常去帮助、总是去安慰”，那么医生的本职应该是安慰帮助病人，减轻他们的痛苦与焦虑，并在需要的时候予以适当的治疗。但反观目前医疗界内过度检查、过度治疗盛行，有许多医生贩卖焦虑、制造恐慌，从而鼓动患者过于积极的接受治疗。

这真的非常不好！近日接诊这位结友的咨询，心中堵得慌，晚上睡不踏实，总觉得该说点什么。其实对于是否写这篇微信文章我也非常犹豫，因为之前类似的科普或发文总会有许多人会说我破坏本已经脆弱的医患关系，也有许多同道好心提醒我慎言，只论疾病，不要谈医疗的不足与医生的不是。

更何况也不是你叶建明就肯定对！是呀，但我觉得自己的方向与理念是对的，是站在病人立场考虑问题的，让结友们从不同视角审视自己的疾病与诊疗的不同选择，有何不可呢？

（一）2023年3月第一次问诊

病例信息：

肺磨玻璃结节，近三年，2023/1/15胸部CT意见及建议：对比2022-08-20日片: 1.双肺多个结节，良性可能，大致同前，建议复查随访。2.右侧胸膜局部增厚、钙化，同前。我们这边医生判断有一恶性，其余不明。

影像展示：

我的回复：

绿色圈起来都考虑良性的，没什么关系；红色圈起来的瘤肺边界清，有微血管进入、持续存在，2021年的是有小空泡征的，要考虑是肿瘤范畴的，但仍是纯磨玻璃密度，没有实性成分，又还这么小，应该是不典型增生或原位癌可能性大，我想还可以半年到1年随访复查，有明显增大或密度增加时再来考虑干预处理就可以。意见供参考！

后续交流：

结友问为什么考虑肿瘤范畴仍不尽早切？

这是我之前总结的考虑恶性范畴仍随访的理由，因为经常有人问，所以截图保存的。

经过回复以及其他交流，结友当时是心情舒缓了一些的。

（二）2023年7月又来了！这次更焦虑了

基本信息：

女 29岁。

想咨询以下问题：

1、是否还是纯磨玻璃？密度有增加吗？出现了不好的变化了吗？需要手术了吗？

2、我自己了解到的一些磨玻璃结节表现的早期肺癌，在观察期间需要进行手术干预的征象有以下这些： 密度增加， 尺寸变大， 血管进入、穿行、血管弯征， 伴有短毛刺， 胸膜牵拉凹陷等征象， 位置较优势比如我这个位置算是优势吗可以楔形切除， 灶内血管异常增粗，并在灶内发出分支，虽然还是磨玻璃密度，但显得杂乱不均部分密度较高等现象。 我这个理解是正确的吗？ 是否还有一些其他的手术指征？

3、我的那个结节现在出现了上述变化吗？

4、最后，我没想明白，我们这边的医生建议手术且立刻开了手术单，这是基于什么判断呢？是因为他觉得这个结节恶性概率很大所以应该尽早切除，还是因为他认为已经有了变化的趋势不能再观察了呢？ 我问他没解释，而且他说他最长观察的一个人观察了11年人没了，好吓人，我说那我继续观察行吗他说承担增大和转移的风险，可是上次主任给我科普过磨玻璃的肺癌在微浸润之前都不太会转移啊，所以我被整的迷惑了。 已经困扰两天了，求求主任再解惑。感激不尽。

5、补充一个问题，我这个结节现在看起来是原位癌还是微浸润，还是浸润呢？

主任好，我是***，今年二月找您帮看过片子，这次又做了复查，继续请您帮看。我们这边这个医生看了我的片子，叫我去切除，直接给我开了手术单，但是具体是因为他觉得这个结节是恶性的，还是觉得开始有更不好的发展变化了他没说，所以我很焦虑。希望主任能帮我仔细瞅瞅，这个磨玻璃结节，是不是已经在向不好的方向进展了？接下来是立刻手术还是继续观察。

资料上传后好像顺序乱了，麻烦主任注意下ct检查时间哦 第六次(最新)：2023年6月底，A医院 第五次：2023年1月，B医院 第四次：2022年8月，B医院 第三次：2022年5月，C医院 第二次：2021年1月，北大深圳医院 第一次：2020年4月，A医院。 最新那次医生写的和前次略微增大，应该是和2021.1.23A医院的片子比较，因为中间几次在别的医院做的，他电脑看不到。具体发展变化还请主任帮我仔细看看。多谢多谢！

希望获得的帮助：

请主任仔细比对一下我最新的片子，帮我看看是否在变化了，是否需要立刻手术。感激不尽。

影像展示：

先看从发现到今年最近的复查情况：

有变化吗？我看不出明显变化呀！

再看最新片子的连续层面：

病灶出现，轮廓清，中间有小空泡，似见微小血管，但没有异常增粗，也不是条状的实性密度。

感觉桔色箭头所指处有微小血管的样子，不过病灶本身是纯磨玻璃密度，轮廓清，瘤肺边界清楚。疑似血管也无异常增粗或灶内穿行的影像表现。

轮廓较清，密度稍不均。

边缘区域的样子。病灶大概5-6毫米许，而且随访没有进展。

我的回复：

这是分别2020、2021、2023年1月、2023年6月的，几乎没有任何变化，没有实性成分，是肿瘤范畴的，但仍考虑不典型增生或原位癌，近期风险小，可常规年度随访，或者半年复查也行。还没到必得手术的时候。意见供参考！

后续交流：

部分交流以图片形式展示：

结友问我当地医生为什么叫她开刀？这我哪能知道呢！但要么理念不同、要么水平不同、要么动机不纯，但肯定不能算本着对病人负责的态度。

医生表现出非常仔细、又很慎重的样子，还要沉思片刻。

结友开始被带动情绪，焦虑、怀疑、猜测、不安！

居然搬出不知道是否真实的“最长观察的一个，观察了十一年，人没人”这个招式！难道期间不随访复查的？难道是一步到死亡的？难道是微小磨玻璃结节转移并致死？

直接开好手术单，让结友去住院。没有让医生想到的是结友仍不放心，再次找我聊聊！

后续部分交流文字形式展示：

患者：我自己了解到的一些磨玻璃结节表现的早期肺癌，在观察期间需要进行手术干预的征象有以下这些：密度增加，尺寸变大，血管进入、穿行、血管弯征，伴有短毛刺，胸膜牵拉凹陷等征象，位置较优势比如我这个位置算是优势吗可以楔形切除，灶内血管异常增粗，并在灶内发出分支，虽然还是磨玻璃密度，但显得杂乱不均部分密度较高等现象。我这个理解是正确的吗？是否还有一些其他的手术指征？我的那个结节现在出现了上述变化吗？是因为什么特征考虑是恶性的呢？

我：纯磨持续存在的基本都是不好的，只是风险或危险并不是都大。所以考虑肿瘤范畴，以不典型增生或原位癌可能性大，但目前能随访。

患者：原来是这样。那我这个目前您说的几乎没有变化，也就是说血管征啊，毛刺啊，胸膜啊，密度啊，等等都没怎么变对吗？

我：嗯哪。

患者：我还有一个专业的问题想请教，一般从原位发展成微浸润，从微浸润到浸润，分别大概多少年？这个有统计数据吗？或者您的病例里有这样的经验数据吗？

我：这个你觉得有用吗？你能确定你的必在平均数里面？

患者：突然想到一个问题，我这个结节长在边边上，会不会比较容易侵犯突破包膜，然后转移之类的呀？

我：不会

患者：主任我刚读了您最新的推送文章，又冒出几个问题，我刚才得到的答案是那几个负面指征有没有变化，答没有。但是现在我也想知道，我是否有存在这些指征，比如：1我的磨玻璃结节是纯磨吗？密度有不均否？2边缘有毛刺吗？因我看您说有毛刺比较容易侵袭周围，比清晰边界危险。3内部有微小血管进入吗？有增粗吗？有弯证吗？我看您的意思是有血管生长快。4有牵拉胸膜吗？有胸膜凹陷吗？

我：纯磨，有微血管但没有异常增粗，有小空泡征。边界清楚、持续存在。你不需要自己学会看片子。

患者：感谢主任，有您这么耐心且有大爱的医生，真是我们的福音！

患者：我刚又回头看了您今年3月5日的33岁女性磨玻璃那个病例，那我感觉我和她的情况很像啊！1您说，有血管要加一级，那我这个不是应该更像非微浸润吗？2另外，您分析她的5条，我感觉我这个中了4条，从这个角度讲，那是不是也应该考虑手术？

我：总体要看整体。而且血管纤细没有增粗。我觉得你知道总体意见就可以了。我来从头上课可吃不消。

患者：主任晚安呐。

（三）此类小结节且看指南共识的意见是怎样的

此例的结友看似问的非常仔细，她也学习了许多肺结节相关的知识，但其实正是她非常焦虑不安与困惑的表现。焦虑的根本原因是医生“吓”她，夸大肺磨玻璃结节的危险与危害。是不是真如当地医生所说，观察随访就会转移，甚至如医生所说的随访过头，导致人都没了呢？我们来看2023年的《肺结节多学科微创诊疗中国专家共识》：

如果首次发现的肺结节有20-70%的吸收概率。但其实这主总体上讲的，若是瘤肺边界清的磨玻璃结节不是这样的，从临床上来看，基本上都是肿瘤范畴的。此例中当2020年4月时是初次发现，后来就不是了。

此例已经随访3年多，那么随访有没有进展呢？我们来看进展的定义：实性成分增加2毫米或新发结节平均直径大于等于4毫米定义为变化。这个病人有没有进展呢？显然对比前后的影像，算不上进展。

随访中要进行干预的情况是怎样的呢？对于纯磨玻璃结节直径大于等于15毫米的可以选择3个月复查薄层CT，也可病理活检或手术切除。那么此例显然没有到15毫米，而且3年多都没有进展。

我们再看外科手术适应证中对于纯磨玻璃结节的要求也是直径大于等于15毫米。对于实性结节或部分实性结节则分别是大于等于8毫米和实性成分大于等于5毫米，而且要高度疑似恶性者。显然本例不属于有手术适应证的范畴。

后续仍要随访吗？共识说，大部分纯磨至少随访7年。其实7年后稳定个人认为仍要持续随访的。

我们再来看《2023年中华医学会肺癌诊疗指南》的关于肺癌筛查管理的建议：

本例不属于基线管理，而是年度筛查管理的范围：筛查较上年度检出结节无变化，建议是进行下年度LDCT筛查。也不是建议手术。

对照着指南共识来看，大家明白了吗？今天分享的这个病例可明确以下问题：

1、是不是肿瘤范畴的：是的，持续存在的，瘤肺边界清楚的，轮廓也清的，还有微小血管进入，并伴小空泡的磨玻璃结节必要考虑是肿瘤范畴的。

2、病灶风险如何：随访3年多没进展，纯磨，按指南共识可进入下一年度随访的，近期风险低。

3、随访中会突然快速进展吗：没有血管增粗，已经3年多没有进展，也没有实性成分，没有胸膜牵拉，没有任何高危影像特征在。半年到一年复查应该是安全的。

4、开刀违反原则吗：其实也不违反，肺癌诊疗指南了没有说不典型增生或原位癌不能开刀。

（四）过度治疗的坏处

本可安全放心随访的肺磨玻璃结节，反复被动员手术。不单背负巨大的心理压力，造成结友无比焦虑，严重影响日常生活，有些心理素质本就差的，导致抑郁都有可能。若予以手术，虽也是肿瘤范畴的，但若原位癌，则背上“癌症”之名，影响心理以及求职或家庭关系。机体过早遭受创伤，也带来术后咳嗽、切口疼痛、外观等方面的影响。因为这些创伤本可能5年，甚至10年后才需要遭受的。再次，年纪还轻，以后同侧再检出新的肿瘤范畴的肺结节的概率仍的大的。

感悟：

其实这样的或许也算合规的过度治疗，是当医生最大的恶，就是：贩卖焦虑、制造恐慌，从而鼓动病人过早进行治疗！因为按这样的理念贯彻到临床工作中，造就的是很大量焦虑、恐慌的肺结节病友，天天担心结节进展、转移、失去治疗机会，而自己上有老、下有小，心理负担无比沉重。

医生不是“总是去安慰”，而是“总是吓病人”！这其实也教培、学区房、不能输在起跑线上等异曲同工，都是贩卖焦虑、从而促进百姓消费付出。只是医生的贩卖焦虑直接是拿健康说事，影响更不好！我在科普分享中反复强调磨玻璃肺癌不同于传统肺癌，风险小，发展慢，不能太积极；但很多医院仍在不断夸大肺结节的危险性，鼓动结友过于干预处理，而许多医院都是百姓非常信任的大医院，唉！唯有叹息！！！

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