一、病历摘要

患者，男，68岁。患者于2015年6月无明显诱因出现反复间断肉眼血尿，2015年8月12日就诊于广西某三甲医院，查PSA 99.07ng/ml，行盆腔磁共振示前列腺体积增大，考虑前列腺恶性肿瘤侵犯右侧精囊腺，伴左髂血管旁淋巴结转移。行B超引导下经直肠前列腺穿刺术，病理示高分化腺癌，Gleason评分3+4=7。全身骨显像未见明显异常。胸部CT未见异常，腹部彩超未见异常。

【既往史】无特殊病史

【临床诊断】前列腺腺癌T3bN1M0，Ⅳa期

【治疗过程】

1. 根治性手术

2015年9月21日于广西某三甲医院行“腹腔镜前列腺癌根治术+中转开放手术+双侧髂血管旁淋巴结清扫术+膀胱重建术”，病理示:左髂血管旁淋巴结1/3见癌转移，右髂血管旁淋巴结0/2未见癌转移。（ 前列腺组织）前列腺癌Gleason评分3+4=7；（右侧精囊）周围组织中前列腺癌浸润。2015年10月行去势手术，术后复查PSA降至0。

1. 内分泌治疗

术后开始口服氟他胺 250mg，3次/日，行内分泌治疗；规律复查PSA，2016年6月1日查PSA 0.76ng/ml，缓慢升高，2016年11月26日查PSA 5.64ng/ml，考虑氟他胺耐药，改服比卡鲁胺 50mg，口服 1次/日；2017年4月14日查PSA 0.42ng/ml

1. 二线内分泌治疗

2017年9月1日查PSA 12.69ng/ml，查盆腔CT示左侧盆腔淋巴结肿大（1.4cm），2017年9月27日因“尿道狭窄并尿潴留”行“经膀胱镜膀胱颈电切术+经尿道膀胱取异物+尿道瓣膜电切术+尿道狭窄瘢痕切除术”，术顺，术后病理示（膀胱颈及尿道瘢痕）慢性炎症伴局部尿路上皮轻至中度非典型增生（符合低级别上皮内瘤变）。考虑去势抵抗，2017年9月26日改服醋酸阿比特龙1000mg，口服1次/日+泼尼松5mg，口服2次/日，复查PSA波动于1.66 ng/ml～5.61ng/ml，2018年10月11日查PSA 9.38ng/ml，考虑醋酸阿比特龙治疗效果不佳，为进一步治疗就诊我院。

1. 基因检测指导下放疗续贯靶向治疗

2018年12月13日就诊我院查PSA 31.49ng/ml，患者现出现淋巴结转移，可考虑放射治疗以控制病灶。PSMA-PET/CT新型功能性医学影像检查以全面评估病灶情况，行前列腺癌基因检测以指导用药，2018年11月27日遂就诊，查PSMA-PET/CT示前列腺癌术后，术区未见明显异常，后腹膜及盆腔内多发肿大淋巴结（较大者1.2cm×1.1cm），考虑转移。

2018年12月17日遂开始挽救性前列腺癌放射治疗，照射靶区：盆腔淋巴结，肿瘤照射剂量为55Gy/25f/5w；腹膜后淋巴结，肿瘤照射剂量为50Gy/25f/5w；前列腺及其包膜，肿瘤照射剂量为70.2Gy/39f/7w+；盆腔淋巴结引流区，肿瘤照射剂量为45Gy/25f/5w。放射治疗15次时复查PSA 25.23ng/ml，放射治疗25次时复查PSA 15.73ng/ml，放射治疗结束时复查PSA 14.13ng/ml，2019年3月1日复查PSA 7.18ng/ml，提示治疗有效。

同时行前列腺癌精准诊疗66基因检测示MYCN、NCOR2、PPP2R2A、ERCC2、FANCL等基因突变。根据基因检测结果，改服奥拉帕尼，300mg，2次/日靶向治疗中，疗效待观察。患者精神、饮食、睡眠良好，定期随访中。

二、病例点评

（1）去势抵抗前列腺癌应用醋酸阿比特龙开启精准模式，研究表明：AR-V7是阿比特龙抵抗机制的标志物，AR的DNA序列已经研究的相当清楚，位于X染色体长臂，包含8个外显子。

其中，第1外显子编码为AR白功能域，而4～8外显子编码为AR蛋白的雄激素配体结合域，但后者在AR-V7中缺失，故 AR-V7仍具有AR功能活性，但现有的雄激素治疗药物均无法与之结合而抑制 AR-V7。在一线雄激素剥夺治疗（ADT）后，AR信号会发生一定变化，包括性腺外雄激素合成、AR基因扩增、突变、过表达以及替代剪切（AR-Vs）等，AR-V7 是后者最主要的形式。

从概念上讲，在以上提及的AR信号通路改变中，除了AR-V 驱动者以外，CRPC可能对进一步的AR抑制治疗敏感，这也是醋酸阿比特龙、恩杂鲁胺可有效治疗CRPC的原因所在。因此，患者在新型内分泌治疗前最好进行AR-V7的基因检测。

（2）肿瘤基因检测是通过组织、血液、其他体液或细胞对肿瘤患者的DNA进行检测的技术，通过特定检测设备对被检测者细胞中的DNA分子信息做检测，分析它所含有的各种基因情况，从而能针对性地为每位患者“量身定做”一套最适合的治疗方案，最大程度地提高治疗的有效率，减少药物的毒副作用，避免用药不当。

前列腺癌发生发展相关基因改变是影响患者精准诊疗的一个重要的标记物。欧洲泌尿外科学会（EAU）指南推荐晚期前列腺癌患者行基因检测，其作用有以下方面：①预测去势治疗、比卡鲁胺、阿比特龙、恩杂鲁胺、PARPi抑制剂等药物的疗效；②提示遗传性前列腺癌的风险；③提示激素敏感性前列腺癌患者的预后；④动态监测CRPC复发和耐药进展。总而言之，基因检测可以为前列腺癌患者提供个性化精准诊疗方案。

（3）基因检测适合的人群有哪些呢：①前列腺癌患者，无论其家族史如何，都应当进行遗传基因检测；②具有明确肿瘤家族史（亦包括女性亲属的乳腺癌、卵巢癌），以及来自遗传综合征家系（如LS、李佛美尼综合征等）推荐患者本人及亲属进行种系基因检测；③强烈推荐转移性去势抵抗性前列腺癌患者及其亲属进行种系遗传基因检测；④患者本人或其一级亲属为早发前列腺癌（诊断年龄≤55岁）、一级亲属因前列腺癌死亡时年龄＜60岁的情况下，强烈推荐患者及其亲属进行种系基因检测。

（4）PARP抑制剂奥拉帕尼（Olaparib）的一项2期临床试验提示49名经过标准疗法治疗但无效的晚期前列腺癌男性患者，其中16例经基因检测显示携带BRCA1 、BRCA2、ATM、或CHEK2等至少一个DNA修复基因突变。

结果发现，虽然奥拉帕尼对大部分患者没有显示明显疗效，但对那些有DNA 修复突变的患者表现88%的应答率（14/16）。试验提示奥拉帕尼治疗DNA修复缺陷患者的前列腺癌高度有效。

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