癌症肿瘤康复-广东爱硒健康管理有限公司官网网络咨询病例：
前言：现在网络问诊非常普遍，对病人来讲也是异常方便，完全没有了空间的距离，远在天涯海角也能一线相连，上传电子版的影像资料，远在他方的医生能清楚的看到影像，并做出判断，从而避免除患者舟车劳顿苦，也没有了住宿、交通等其他费用。若是找上海、北京的大咖面诊，不单距离远、号难挂，还会遭遇病人太多、交流时间太短，三言两语打发了的。但网络问诊是不是就可无限交流呢？其实医生也会吃不消的！所以我们要了解知道提问的重点，从而既给自己解惑、又双方舒心沟通交流。我自以为网络咨询还是比较仔细的，毕竟不会像大咖们那么忙。但也有多次会被结友咨询到发“狂”，到最后没法再继续下去了。
病史信息：
基本信息：
女 63岁。
病历概要：
发现右肺中叶混合磨玻璃结节，提供五年的二维码云影像，这个结节恶性可能性大吗？另外左肺有个10毫米的磨玻璃结节，也请主任关注。其中2019年的二维码需要您扫描后我同一时间提供验证码，其他四年的您可以直接打开。想咨询的是：一，右肺中叶这个是混合磨玻璃结节么？二，从五年比对看您认为是恶性结吗？三，目前在哪个阶段，混合磨玻璃结节至少是微浸润吗？请主任给我综合评估和处置建议。谢谢！
希望获得的帮助：
咨询右肺结节性质，综合评估以及处置建议，是否需要手术。
影像展示分析：
病灶1：
右中叶纯磨玻璃结节，轮廓与边界清，有血管进入穿行，没有胸膜牵拉，没有卫星病灶，没有实性成分；部分见血管贴边，与病灶没有间隙。前后3年没有显著进展，考虑原位癌或微浸润性腺癌可能性大。但由于进展不明显，目前风险仍不高，能继续半年到一年随访，有进展时局部切了就可以。
病灶2：
右肺中叶微小磨玻璃结节，轮廓清，瘤肺边界较清，有极微小的血管进入，但没有进展，当然也不见吸收好转。考虑也是肿瘤范畴的，但以肺泡上皮增生，最坏是不典型增生可能性大，近期没有风险，能年度随访。
病灶3：
左上叶非常淡的磨玻璃阴影，不仔细都看不出来，但它也是持续在，而且整体轮廓较清，应该也是异常的。但这种密度还不至于说是腺体前驱病变，而是比不典型增生或肺泡上皮增生更轻的状态。
我的回复：
左肺上叶的密度过低，不仔细都看不出来，没有什么风险；右肺中叶的主病灶密度略高，确实像混合磨玻璃，但是纵隔窗应该仍然看不见，有小血管，考虑原位癌可能性大点，微浸润性腺癌也不是说不可能；右中叶另一小的病灶在胸膜下，微小密度低，考虑肺泡上皮增生可能性大。而且从2020年到2023年，所有病灶都没有明显进展，我觉得认可随访复查，半年到一年一次就可以，意见供参考！
后续交流过程：
结友：谢谢叶主任及时回复，谢谢。整个肺结节您评估下来，最重点关注应该是哪个？2019年的麻烦您扫描一下，我同一时间给你提供验证码，我手机盯着。
我：2020年到2023年都没有风险啊，即使最近的也没有风险，再看2019年的有什么意义呢？你现在最近的今年复查的也都是危险性很低，不需要管，只需要复查的，你还要看四年前的有什么用呢？
结友：可是我还是希望您能帮我看一下，谢谢。另外：叶主任您好，整个肺结节您评估下来，最重点关注应该是哪个？混合磨玻璃您说的小血管是说明啥？麻烦您解释一下，是恶性征象么？我想跟您讨论一下，我需要明确混合这个结节，做什么检查合适。
我：目前风险仍不大，先半年复查就可以。性质的考虑一开始就说了。
结友：您认为就这个结节做靶扫描合适么？我在网上看到您有科普到靶扫描。
我：现在还不一定要靶扫描。如果想显示更多细节信息，也可半年后复查时做薄层平扫加靶扫描重建
结友：叶主任，我这个混合如果手术的话适合楔形切除吗？靶扫描是不是可以确诊？您看我这个混合实性成分占比多少左右？
我：能楔切。太小了，肉眼判断不出百分比。医院的AI会判断。
结友：叶主任能不能看看2019呀，我期待的。
我：该细的时候细，不必细的时候可以粗放点。2023的都没什么风险，能随访。为什么一定要看2019的呢？难不成当时还会厉害些？
结友：您看浓度大致判断实性成分呢？我相信您，关注您很多抖音。希望多几年比对。
我：已经比了3年的了，还不够？你不要这么执着。
结友：能楔形切除的话，听您的建议半年后扫描再定。都在线提供验证码，谢谢你，我很焦虑。
我：最有价值的是最近的。已经比了3年没什么进展，还一定要再比再早一年的，这何必呢？
结友：谢谢。
我：比了也是半年复查再定呀。
结友：希望多点比对，我焦虑。
我：问题是没有用，不能提供更多信息呀。
结友：现在帮我看一下，我心里就好过些。如果不是同时在线还真麻烦，需要验证码。也许有信息呢。时间不早了，您辛苦了，休息吧，您一定认为没有意义不看，我也只能听您的。
结友：叶主任，咨询您，我这个混合磨玻璃结节如果随访长期存在变化不大的可能性有吗？也就是说混合磨玻璃是不是一定会变？或者也有可能长期不变？谢谢！
我：变一般是要变的，慢而已，而且也会到一定的点加速，所以仍需要按时复查。
结友：一定要变的话，也请叶主任评估一下，是早点处理好呢还是等变了再处理，到了加速点是不是来不及了。这个需要考量，有点难度，请叶主任帮我跟踪，合适的时候去面诊您，主要问题是没有历年影像资料，所有资料都在某省级医院。
我：下次复查时来我们医院做次靶扫描，看看细节信息。
结友：好像某省级医院不怎么推荐靶扫描，我是看到您科普特意找到你问诊的。那么靶扫描的辐射和薄层Ct比，哪个辐射大？谢谢！
我：影像的具体参数我并不大了解。但从判断结节性质与风险程度来讲，靶扫描明显比薄层更清楚。如何选择需自己考虑决定。
结友：叶主任，昨天那么晚了我还执着请您看2019年，原因是最早发现这个混合结节的医生，最早看了2020到2023年资料后认为没变化，陈旧病灶考虑，但是我补充2019二维码后，医生追着告诉我，他的诊断有调整，就是因为2019看了以后追着告诉我的，所以我非常希望您也帮我看一下2019的，您的判断是没有必要看，我肯定是服从您的见解。
我：不管最早如何，后3年没有明显变化，目前风险仍低，这还没够？看问题看关键，抓住大的方向。
结友：叶主任，想咨询您科普知识，如果是混合磨玻璃，会不会很多年都没有变化？我过二天去本院线下找放射科医生，从2013年就有每年做Ct，去看一下这10年的结节变化情况。
结友：这是另外医生帮我看的2019年的截图，麻烦您看一下，评估一下。
我：变化不明显呀。
结友：如果很久都不变，那么您认为这个结节是什么性质可能性大一些？叶主任，2019年之前没有二维码的，我们这里从2019开始有二维码，2020开始二维码直接分享，不需要验证码，但是2019需要验证码，就很麻烦到医生操作的。
我：慢性炎伴不典型增生或微浸润都有可能，但它不进展就可以观察。
结友：前提是混合磨玻璃的话，长期不变有吗？
我：又不用去猜，反正要跟踪的呀。
结友：是混合的话，我肯定怕的。
我：那你开了也可以的。反正在边上。不能这样去纠结。
结友：嗯嗯，可以楔形切除，也是一个方案。我要看看2013年的情况再说。这里请教您，假如2013到2023九年中这个都没啥明显变化，那么还认为它是恶性可能吗？谢谢！
我：仍认为。
结友：哦，那么这个包裹一直心里背着了。就是十年以后还可能突变，到了您前面说的那个突发点就不可收拾了？这样理解对不？叶主任，如果是一些陈旧病灶的话，是不是也有可能长得像混合磨玻璃。
我：也会的。但确诊得病理，不取得病理，再思考也不能最终确定。多虑无益。
结友：嗯嗯，对的，您说的对。我去某省级医院查看2013年历年后再说，需要的话找您做靶扫描。那么靶扫描是否能基本确定性质了？
我：只是比平扫看得更清楚点。确诊要病理。
结友：谢谢叶主任这么多次耐心回复，那么我想请教您，既然陈旧病灶长得也会像混合磨玻璃，那么在术前怎么评估是陈旧病灶还是混合磨玻璃呢？一般在术前肯定会有一个基本准确的评估的，最重要的是根据什么特征去评估是混合还是陈旧病灶？
我：不能百分之百确定。凭感觉、凭经验。确诊需病理。
结友：您的感觉我这个就是混合磨玻璃，可是如果我2013至今十年都是不变，您还是不认为我是陈旧良性病灶？我周四去医院线下看影像。
我：陈旧的密度更高些。
结友：反过来，混合磨玻璃的话一定会变，可是十年不变，怎么去解释和理解了，唉，很感谢您耐心回复。
我：磨玻璃结节的肺癌是个新事物，许多东西仍未明白。
结友：叶主任，我去找到2014年的文字报告，有说右肺中叶病灶。
我：主病灶就是在中叶的呀。
结友：叶主任早上好，我在翻阅您前面您说我的混合磨玻璃有小血管是说明啥？麻烦您解释一下，是恶性征象么？
我：一直都说考虑恶性范畴的，只是比较惰性、发展慢，目前风险仍不算高，建议再观察下。你干嘛反复问呢？我觉得说的很清楚了呀！你看看交流的过程。你再问，我也讲不出更多东西了，词穷。
结友：叶主任，谢谢您回复，辛苦您了。我纠结焦虑是肯定的，相信您才找您咨询也是确实的。那么考虑恶性范畴我理解您认为混合磨，除了混合磨外，您讲到了血管，那是不是又多了一个恶性征象？我不是医生，但是当一个病人听到有血管穿行了，就认为这个肿瘤有血管供血了，心里发毛，请叶主任理解。不知道我这么理解您说的血管问题。我就是翻阅您前面的内容，又反过来问您的，谢谢！
我：我开始就是考虑肿瘤范畴的呀。
结友：有血管穿行么？是不是需要尽快手术呀？能楔形切除，损伤小，对吧？
我：左肺上叶的密度过低，不仔细都看不出来，没有什么风险；右肺中叶的主病灶密度略高，确实像混合磨玻璃，但是纵隔窗应该仍然看不见，有小血管，考虑原位癌可能性大点，微浸润性腺癌也不是说不可能；肉中叶另一小的病灶在胸膜下，微小密度低，考虑肺泡上皮增生可能性大。而且从2020年到2023年，所有病灶都没有明显进展，我觉得认可随访复查，半年到一年一次就可以，意见供参考！这是一开始就总结了的意见。仅供参考，你自己决定就行。
结友：您一开始的这段话我反复反复看了，谢谢，您说到血管，我就跟踪问是不是血管进入结节内了，这也是我决定是不是尽快手术的重要因素。
我：有血管。
结友：叶主任，那么有血管是不是恶性特有征象？第二，您发现血管的是哪一年开始有？谢谢！
我：我吃不消了，你另请高明吧。
结友：叶主任不好意思请谅解我的焦虑，您已经很耐心对待我的提问了，我有点科普知识，一知半解，作为本人心情请理解，谢谢！
我：感谢信任，但我是真的没法给你解惑了。我认为自己已经都解释清楚，也表明意见和建议了，无奈仍无法解除你的疑惑，我真的无能为力了。再次感谢你的信任，建议你再找大咖咨询。再次感谢你的信任！
结友：谢谢叶主任的辛苦付出，您很多网上科普我都关注的，都在杭州，如果我需要会去挂号面诊，特别是靶扫描的事，请叶主任帮助呢。那问一个您能明确的问题，就是如果手术，您认为我可以楔形切除，因为长在边上，对吧？
我：对的。
结友：楔形切除恢复很快么？有点您也看到了，五年的图像没有明显变化，我目前就期待这一点对我有安慰。
我：快。
结友：损伤最小的就是楔形切除么？
我：嗯。
结友：叶主任您的回复有理有据，尽管我不希望自己是混合磨，但是您的回复是靠谱的，谢谢！
我：从总体风险角度去考虑问题，不需要过于纠结。
结友：我问了一圈，体会到您的专业水准是值得信赖的。您认为我这个结节什么情况下处理最合适？您评估一下我结节的生长速度，目Ct值大概在多少左右。
我：你看我的病例分析当中，我从来不提CT值，因为我自己平常也不测CT值，因为密度高还是低，只要看这个病灶跟周围正常组织之间的对比是不是明显就可以，所以CT值我觉得价值有限，我也不太注重，你如果是说需要知道CT值，你到检查的医院，他们有人工智能会给出体积大小CT值，风险程度等，会很详细的评估，但我觉得这个意义不是很大，最后还是要来医生来判定这个风险怎样子，需不需要干预，对吧？那么什么时候需要处理的话呢，要看他随访的情况，范围明显扩大，或者密度有增加，或者有血管进入并异常增粗。
感悟：
真的快崩溃了！我觉得我已经无法再回答结友的问题了。但从交流中，我们发现结友确实无比焦虑，大概严重影响她日常生活了，如果从这个角度来说，或许切了主病灶也不失为一个选择。但切了右侧的主病灶或右中叶两处病灶，左侧仍有，以她的这种心态，也仍会无比焦虑不安的。难不成左侧也分期切了？但多发的，再新长怎么办？如果网络咨询或门诊面诊都这样问，我想绝大部分医生都是吃不消的。那么，我们结友们应该怎样问诊，要准备哪些资料，关键提哪些问题呢？以下方面供参考：
1、我们问诊要解决的最主要问题是病灶是不是恶性？近期有没有风险？要尽快手术还是能随访？如果要手术，方式如何选择或有哪些选择？不手术有没有其他办法控制或处理？医生的解答若回答了上述问题，那便已经有了性质的判断与后续处理的方向。
2、大小相差几毫米并不影响临床性质的判断与处理的决策，CT值的具体数值也不能反映病灶就是良性或恶性，需要综合评估。所以不需要纠结于到底是5毫米还是7毫米，到底是负600还是负500，这都不是关键。所以我的病例分析当中几乎不提准确大小或CT值 ，事实上我很少去测量。
3、结节如果多发，我们最要关注的是最主要的有没有风险，如果主病灶仍可随访，更小的去数一共多少枚，或与之前相比有没有稍微大一点，这有何意义？反正也是随访，过于纠结只给自己带来无尽的烦恼。
4、概率的事少去细究，比例说5年生存率80%，你无法知道自己是80%之内还是处20%之内，想破脑袋也没有用，该随访随访、该吃药吃药，其他交给时间来解答。
5、网络咨询需要提供电子版的影像资料，特别是小结节的。而有随访过的话，提供最早的和早近的基本上就已经可以回答问题，因为间隔时间最久的对比最明显。此外，若考虑是肿瘤范畴的结节，看了最近的没有风险能随访，则更早的意义就有限，总不至于此前风险还大些，现在反而风险低了。
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