乳腺癌一定要做这几项检查

“健康”女性，如果到了一定年龄，或者属于乳腺癌高危人群，要主动做乳腺癌筛 查，涉及的主要检查手段是乳腺X线摄片（钼靶）和乳腺超声，医生的触诊检查也可作为辅助，对筛查来说，抽血查所谓的标志物并非必须检查项目，有时反而要能增加当事人的焦虑。

今天要讨论的是乳腺癌的诊断性检查，对于怀疑乳腺癌（比如发现乳腺结节包块）的人来说，一是要明确诊断，二是分期。

检查需要涉及到三大方面：一是乳腺原发灶的检查评估，一是区域淋巴结的检查评估，三是远处可疑转移病灶的检查评估。其中有的检查项目是必须项目，有的则是可选检查顶目。

先来说乳腺原发灶的检查评估。

1、医生的查体（体格检查）：

简单却是必需要做的常规项目，医生要对双侧乳腺及腋窝淋巴结进行触诊检查，这是其他检查的基础项目，不然的话就成了闭着眼睛开检查单，医生自己先要对可疑病灶有个初步判断，然后才能决定进一步检查的必要性，有针对性安排影像检查和活检等。

通过视诊和触诊检查，初步了解rǔ fáng外形改变、皮肤改变（酒窝征、橘皮样变等）、rǔ tóu改变、是否溢液， 乳腺结节肿块的位置、大小、形态、质地、活动度以及腋窝淋巴结的肿大情况（大小，质地等）。

2、乳腺X线摄片检查：

由于最常用的摄影设备是钼靶软X线摄像机，所以通常就叫作乳腺钼靶检查，要注意双侧乳腺都要做。

这项检查既用于健康女性的筛查，也用于诊断性检查。其在乳腺癌筛查中的作用已得到全世界的公认，筛查使得乳腺癌的死亡率降低了20%以上。

早期乳腺癌X线表现，相对比较有特征性的表现主要包括结节影、微小钙化和毛刺样改变、局部乳腺结构紊乱。

在有症状或体征的人群中，X线检出乳腺癌的敏感性可达85-93%，但仍有一定的假阴性率，即便临床能扪及病灶，也有10-15%左右的病灶在X线检查中不能被检查，需要进一步借助于超声和/或磁共振检查。

不过，这项检查对太小的以及太紧致的rǔ fáng可能不太“友好”，中老年人、大rǔ fáng、相对较松驰的rǔ fáng价值更大。

3、乳腺超声检查：

这也是很基础的检查，优点是简单方便而且无辐射，对妊娠和哺乳期女性、年轻女性、小而致密的rǔ fáng相对来说比钙靶更“友好”，进行普查筛查和随访也很方便。对鉴别囊性或实性肿瘤很有价值。致密性rǔ fáng钼靶X线检查往往不满意，可以通过超声来补充检查。

超声对乳腺组织的层次显示也比较清楚，定位较准，可以在B超引导下进行乳腺肿物穿刺活检。另外对腋窝和锁骨上下区的淋巴结显示清楚。

但对于1cm以下的肿瘤超声检查显示欠佳；对于X线检查显示的特征性改变（微小钙化和毛刺样改变），超声较难显示发现；而且超声检查主观性较强，与操作者的经验和操作技巧有关，不同的超声医生结果可能不一样。

因此，不能简单地说超声和X线哪个检查更好，正确的做法是超声与X线检查相互补充，共同作为乳腺癌早期诊断的主要手段。

4、乳腺磁共振（MRI）检查

MRI可作为健康高危人群的筛查手段，但多的是用于诊断和治疗过程中：可以检出X线检查阴性的乳腺癌，有助于乳腺病变良恶性的鉴别诊断；发现一些其他检查未发现的隐匿性肿瘤；可以用来评估乳腺癌的病变范围及浸润深度的判断，可用于分期评估，确定同侧乳腺肿瘤范围、多灶及多中心性肿瘤；也可用于新确诊的乳腺癌时对侧乳腺癌的筛查，以除外对侧乳腺癌；评估手术治疗前后的肿瘤范围，新辅助化疗的疗效评估；评估肿瘤对肿瘤周围软组织的浸润情况，有助于评估保乳手术的可行性；可用于腋窝淋巴结转移癌而原发灶不明时的乳腺检查；乳腺成型术后的乳腺检查。

需要注意的是，乳腺磁共振敏感性高，会存在一下的假阳性（不是乳腺癌却显示阳性认为是乳腺癌），这是它的一个重要的局限或者说不足，因此，为了避免由于假阳性导致的非必要手术，对于磁共振发现的可疑病灶建议先行穿刺活检，明确肿瘤性质，再行后续治疗。

特别提示：不同病理类型乳腺癌在影像表现上有各自一定的特征，但也有很大的重叠。各种影像检查也均有不足，都存在一定的漏诊率，存在假阳性或假阴性，不可简单地迷信某一种检查手段。

5、空芯针穿刺活检病理检查

治疗之前要对原发灶活检取病灶组织进行病理学检查以明确诊断。可以影像引导下进行空芯针穿刺活检以提高活检准确性。对于难于穿刺的散在钙化灶等情况，或影像学不可见的肿物，可选择肿物切取活检。对于一些簇状分布的可疑钙化灶，可采取X线引导下金属丝或放射性粒子定位性病灶切除活检，术后需X线确认是否完整切除钙化灶。

再来说区域淋巴结的检查评估

1、医生的查体（体格检查）：

医生对腋窝和锁骨上等区域淋巴结进行触诊检查，有的隐形乳腺癌往往以腋下或锁骨上淋巴结肿大为首发症状，而乳腺内原发灶很小，临床难于扪及。

2、超声检查：

对区域淋巴结肿大情况有较好的显示。

3、活检病理检查：

对肿大的淋巴结进行病理学检查，有时也是很有必要的，特别是原发灶太小或隐形难于活检时，对区域淋巴结可疑病灶首选进行空芯针穿刺活检，但如果淋巴结较小，难于操作时，也可选择细针穿刺活检；或者如果原发灶已经病理确诊乳腺癌，只是为了明确腋窝淋巴结分期，也可细针穿刺。

最后来说远处病灶的检查评估

1、医生的查体（体格检查）：

常规全身查体，浅表淋巴结，心肺听诊，肝脾腹部触诊，皮肤检查等等。

2、胸部CT检查：

已经确诊乳腺癌的患者，胸部（肺部）CT检查以排除肺转移纵隔转移可能，特别是原发灶分期较晚更有必要。

3、腹部+/-盆腔影像检查：

通常可先行腹部盆腔超声检查，怀疑有脏器转移时，进一步行腹盆部CT或MRI检查（除非有造影剂过敏等禁忌，通常要做增强），比如肝转移的确认首选MRI检查 。

4、骨ECT检查：

骨放射性核素扫描（ECT）用于对骨转移的初筛，灵敏度高，但特异性低，无法显示骨破坏程度。推荐用于乳腺癌出现骨痛、发生病理性骨折、碱性磷酸酶升高或高钙血症等可疑骨转移的常规初筛，也可用于局部晚期、病情发展迅速、三阴性、HER-2阳性乳腺癌的常规检查。

对于ECT初筛发现可疑骨转移，可进一步行X线或CT或MRI检查明确病变范围和骨质破坏情况。

5、脑磁共振

怀疑脑转移（比如有神经系统相关症状）的患者，首选增强MRI检查。如有禁忌，比如造影剂过敏，也可平扫，或者脑CT也可考虑。

6、PET-CT检查：

除了提供解剖上的定位信息（肿瘤病灶在哪里），更重要的是能提供病灶代谢信息（恶性肿瘤代谢活性高），可作为常规影像检查技术的补充。可以协助临床早期发现异常信号，灵敏度和特异性均较高，特别对局部晚期或转移性患者可常规推荐以明确病灶在全身的分布情况，全面筛查转移病灶，也可用于可疑转移病灶性质的判断。但对于I-II期的低风险患者，不常规推荐PET-CT检查。另外，这项检查价格较贵。

参考文献《CSCO乳腺瘤诊疗指南》《NCCN乳腺癌指南》

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