癌症肿瘤康复-广东爱硒健康管理有限公司官网现在很多癌都开始有了靶向药，乳腺癌更是如此，用于乳腺癌的曲妥珠单抗是继利妥昔单抗（用于B细胞淋巴瘤）之后最早用于临床的癌症靶向治疗药。但靶向药的使用通常是有条件的，要有相应的靶点，并不是所有乳腺癌都适用，有一种乳腺癌，由于不表达HER-2而且ER/PR也阴性，所以既不能用抗HER-2靶向药，也不能用内分泌治疗药，其预后很差，这就是三阴性乳腺癌（TNBC）。
可手术的早期乳腺癌通常在术前或术后要做（新）辅助治疗，目前当然是为了降低复发风险，提高生存率。但相对来说，其复发风险仍较高。复发转移性晚期三阴性乳腺癌如何进行解救治疗？
前面说了，由于不表达HER-2而且ER/PR也阴性，所以既不能用抗HER-2靶向药，也不能用内分泌治疗药，那化疗就是成了晚期患者的主要治疗。当然，也有一些新型治疗药物开始用于三阴性乳腺癌，比如靶向Trop-2的ADC药物（戈沙妥珠单抗），靶向BRCA的奥利帕利，靶向PD-1/PD-L1的免疫检查点抑制剂。
三阴性晚期乳腺癌解救化疗，推荐的首选化疗方案包括单药化疗和联合化疗。相对来说，联合化疗的ORR（客观有效率）和PFS（无疾病进展时间）更高，但毒副反应也更大，生活质量不如单药，而总的生存获益其实很有限，所以，通常仅在需要使肿瘤迅速缩小或症状迅速缓解的患者才选择联合化疗，而更注重生活质量的患者，建议首选单药化疗。
复发转移性乳腺癌难于治愈，治疗策略应该要”细水长流、延年益寿”，而不是简单的一味追求肿瘤缩小近期有效率，在兼顾生活质量的基础上尽可能延长生存时间才是我们重要关注的问题。选择最佳的一线治疗方案，治疗有效的患者可以考虑合理的维持治疗，比如联合化疗有效的患者，持续联合化疗不现实，毒副反应难于耐受，这个时候可以考虑原先联合方案中的其中一个单药维持治疗，以尽量延长疾病控制时间。维持治疗要兼顾考虑生活质量，最好当然是单药有效、相对低毒、便于长期使用，比如口服化疗药物卡培他滨、长春瑞滨等，对于激素受体阳性的患者后续还可考虑内分泌治疗作为维持治疗。
而对于连续3种化疗方案没有缓解，或者体能评分ECOG≥3分，通常不建议再化疗，而应考虑给予最佳支持治疗，或参加新药临床研究。
注：化疗方案无缓解是指未曾从以往化疗方案中获益，甚至从未获得缓解，而不包括在化疗后获得缓解停药后再出现病情进展。
一、对于既往蒽环类术前新辅助/术后辅助治疗失败的复发转移性乳腺癌患者，通常优选紫杉类药物为基础的方案，一线治疗 可选择单药或联合方案；其他可选药物：卡培他滨、吉西他滨、长春瑞滨（三”滨“）等。
二、对于蒽环类和紫杉类术前新辅助/术后辅助治疗均失败的复发转移性乳腺癌患者，可考虑选择以下药物单药或联合：
卡培他滨、吉西他滨、长春瑞滨、铂类、艾立布林、优替德隆、另一类紫杉（比如白蛋白紫杉醇）、多柔比星脂质体。
注：
紫杉类（蒽环类）治疗失败的定义：紫杉类（蒽环类）药物解救治疗过程中发生疾病进展（至少完成两个周期的治疗），或者辅助治疗结束后12个月内发生复发转移。
紫杉类治疗敏感：以下患者可考虑紫杉类药物再使用：紫杉类药物新辅助治疗有效；紫杉类药物辅助治疗结束1年以后复发；紫杉类药物解救治疗有效后停药。
三、根据紫杉类治疗敏感还是治疗失败进行分层治疗药物方案选择：
每个方案的持续时间（周期数/疗程数）、能否接受多线化疗，要根据患者具体情况个体化选择。联合化疗有效的患者，在完成6-8个周期化疗后可考虑维持治疗策略或停药观察随访定期复查，究竟采用哪个策略，需综合权衡后决定。
1、紫杉类治疗敏感的患者，可选治疗方案和药物如下（按推荐的优先次序排列）：
❶紫杉类单药治疗：
白蛋白紫杉醇、多西他赛、紫杉醇
白蛋白紫杉醇 100-150mg/㎡，d1（每7天重复）
多西他赛 75mg/㎡，d1（每21天重复）
紫杉醇 80mg/㎡，d1（每7天重复）
❷紫杉类联合治疗：
TX方案、GT方案、TP方案
TX
T 多西他赛 75mg/㎡，d1（每21天重复）
或白蛋白紫杉醇 100-150mg/㎡，d1（每7天重复）
X 卡培他滨1000mg/㎡，每天2次，d1-14（每21天重复）
GT方案
G 吉西他滨1000mg/㎡，d1、8（每21天重复）
T 紫杉醇 175mg/㎡，d1（每21天重复）
注：T指紫杉类药物（包括白蛋白紫杉醇、多西他赛、紫杉醇），X指卡培他滨，G指吉西他滨，P指铂类（包括卡铂和顺铂）
❸其他单药治疗：
卡培他滨、吉西他滨、长春瑞滨、依托泊苷
奥拉帕利、紫杉醇脂质体、多柔比星脂质体
卡培他滨1000mg/㎡，每天2次，d1-14（每21天重复）
吉西他滨1000mg/㎡，d1、8（每21天重复）
吉西他滨1000mg/㎡，d1、8、15（每28天重复）
长春瑞滨 25mg/㎡，d1、8（每21天重复）
长春瑞滨软胶囊 口服 前3周60mg/㎡，如果能耐受，则后续80mg/㎡，d1、8、15（每28天重复）
依托泊苷 50-75mg，d1-21 （每28天重复）
奥拉帕利 300mg，每天2次，每天持续（每21天重复）
表柔比星 60-90mg/㎡，d1（每21天重复）
多柔比星 50mg/㎡，d1（每21天重复）
多柔比星脂质体 30-50mg/㎡，d1（每21天重复）
紫杉醇脂质体 175mg/㎡，d1（每21天重复）
注：研究显示，对于存在BRCA1/2胚系突变的HER-2阴性晚期乳腺癌，相较于化疗，奥拉帕利显著延长PFS，因此存在BRCA1/2胚系突变的患者可考虑奥利帕利治疗或参加临床研究。
紫杉醇脂质体由于在工艺上不使用聚氧乙基代蓖麻油溶媒，从而减少了药物不良反应，对于既往用过紫杉类药物的患者，解救治疗可使用紫杉醇脂质体，耐受良好。
多柔比星脂质体最大耐受剂量40mg/㎡，使用时要充分了解既往蒽环类药物的使用情况（剂量、疗效、疗程和可能出现的不良反应，尤其是心脏毒性）。
❹其他联合治疗：
白蛋白紫杉醇+PD-1抑制剂、紫杉类+贝伐珠单抗、化疗+PD-1抑制剂
T+贝伐珠单抗方案
白蛋白紫杉醇 100-150mg/㎡，d1（每7天重复）
贝伐珠单抗 10mg/kg，d1（每21天重复）
注：PD-1抑制剂在三阴性乳腺癌中具有潜在的应用价值，可酌情应用，但相关研究证据尚不充分，鼓励参加PD-1抑制剂的临床试验。
2、紫杉类治疗失败的患者，可选治疗方案和药物如下（按推荐的优先次序排列）：
❶优先推荐的单药治疗：
艾立布林、长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨
艾立布林 1.4mg/㎡，d1、8（每21天重复）
注：艾立布林（Eribulin，海乐卫，一种抗微管化疗药）。对于蒽环类和紫杉类治疗均失败的晚期乳腺癌患者，艾立布林较长春瑞滨明显延长了PFS和OS，不良事件发生率差不多，因此可作为蒽环类和紫杉类治疗均失败的晚期乳腺癌患者的一个新的治疗选择。
❷优先推荐的联合治疗：
NP方案、GP方案、优替德隆+卡培他滨、NX方案
NP方案
N 长春瑞滨 25mg/㎡，d1、8（每21天重复）
P 顺铂 75mg/㎡，分d1-3（每21天重复）
或卡铂 AUC=2，d1、8（每21天重复）
GP方案
G 吉西他滨1000mg/㎡，d1、8（每21天重复）
P 顺铂 75mg/㎡，分d1-3（每21天重复）
或卡铂 AUC=2，d1、8（每21天重复）
NX方案
N 长春瑞滨 25mg/㎡，d1、8（每21天重复）
X 卡培他滨1000mg/㎡，每天2次，d1-14（每21天重复）
优替德隆+卡培他滨方案
优替德隆 30mg/㎡，d1-5（每21天重复）
卡培他滨1000mg/㎡，每天2次，d1-14（每21天重复）
注：研究显示，铂类在三阴性乳腺癌中具有较高的有效率，含铂方案可作为三阴性乳腺癌解救化疗选择之一，特别是有BRCA1/2突变的患者。
T指紫杉类药物（包括白蛋白紫杉醇、多西他赛、紫杉醇），X指卡培他滨，G指吉西他滨，N指长春瑞滨，P指铂类（包括卡铂和顺铂）
优替德隆：Utidelone，优替帝，新一代埃博霉素类似物，也是一类新型的非紫杉类抗微管蛋白聚合的抗肿瘤药，作用机理与紫杉醇类似，可通过与微管蛋白结合，导致癌细胞无法顺利进行有丝分裂，进而使癌细胞调亡。研究显示，对于蒽环类和紫杉类治疗均失败的晚期乳腺癌患者，优替德隆+卡培他滨对比卡培他滨单药，可明显延长PFS和OS，因此可作为蒽环类和紫杉类治疗均失败的晚期乳腺癌患者的一个新的治疗选择。
❸其他单药治疗：
白蛋白紫杉醇、戈沙妥珠单抗、依托泊苷
奥拉帕利、紫杉醇脂质体、多柔比星脂质体
戈沙妥珠单抗 10mg/kg，d1、8（每21天重复）
注：多西他赛或紫杉醇治疗失败后，可考虑换用白蛋白紫杉醇。
戈沙妥珠单抗sacituzumab govitecan，拓达维Trodelvy，一种靶向Trop-2的新型ADC药物（抗体偶联药物）。研究显示，在既往多线耐药的维治性三阴性乳腺癌患者中，戈沙妥珠单抗降低了59%疾病进展风险和52%的死亡风险2020年4月美国FDA已批准了戈沙妥珠单抗用于治疗转移性三阴性乳腺癌成年患者，为该类患者带来了更多治疗选择。
❹其他联合治疗：
卡培他滨+贝伐珠单抗、白蛋白紫杉醇+其他化疗、化疗+PD-1抑制剂
X+贝伐珠单抗
卡培他滨1000mg/㎡，每天2次，d1-14（每21天重复）
贝伐珠单抗 10mg/kg，d1（每21天重复）
参考文献《CSCO乳腺瘤诊疗指南》《NCCN乳腺癌指南》
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