可惜！年仅35岁微浸润性腺癌被切肺叶！术中报腺癌就切肺叶可休矣

前言：我们对于肺结节是肺癌的认识，也是有个发展的过程的。就如十多年前刚接触检出这么多的肺结节时，手术切下来是原位癌的，仍是要行标准的肺叶切除加淋巴结清扫。因为传统灌输给我们的认知就是肺癌要“早发现、早诊断、早治疗”，而且标准术式就是解剖性肺切除加淋巴结清扫术。但随着越来越多的结节，并清扫了淋巴结都是阴性的，这时候就有医生会提出，是不是原位癌不需要做肺叶切除，淋巴结的系统性清扫是不必要的，采样就可以。所以才会尝试亚肺叶切除加淋巴结采样，但仍不敢一步到楔形切除，而是主推肺段切除。当然十几年下来（国外开展的研究早一些），到了2021年连病理分类都改了，原位癌与不典型增生不算肺癌了，而且术后5年生存率100%，现在讨论的不是肺叶还是肺段的事，而是考虑原位癌还要不要开刀的事，当然如何位置能楔形切除的，则只需楔形切了，切缘阴性就必定是治愈。曾经一度，我也认为：原位癌做楔切、微浸润性腺癌做段切、浸润性腺癌做叶切。这样的理念是合理的，也是与时俱进的。但2022年的肺癌诊疗指南说微浸润性腺癌完整切除后5年生存率也是100%（更早时候是接近100%），文献报导则是10年、20年生存率也是100%。显然不管楔形切除、肺段切除或肺叶切除对于微浸润性腺癌来说，都是一样的，也是切了即治愈。那么浸润性腺癌呢？其实有许多文献报导，贴壁为主型，或影像上是磨玻璃为主，实性占比不超过25%的，亚肺切除也是基本就是治愈的，只要没有淋巴结转移与气腔播散且切缘阴性，楔形、段切或叶切显然也没有区别，差别只在于证据！有切了更多的肺组织，并清扫了淋巴结，才有证据表明确实是阴性的，没有转移。但这从回顾性总结中显然也能得到答案。若磨玻璃密度或混合磨玻璃实性占比不大于25%的在已经被手术的那些病人中，都没有发现淋巴结转移，此后应该就不必去清扫或切除更大范围。滞后的只是指南的推荐，因为指南仍然说：早期肺癌的标准术式是解剖性肺叶切除加淋巴结清扫，而且是1A类推荐。这样导致的结果就是治疗上的混乱，有选择楔切，也有选择段切，也有选择叶切，但都没有错，都符合原则。近日有位结友，是位置非常好的，靠边缘部位的磨玻璃结节肺癌，才35岁，却在某国内非常知名的大医院进行了肺叶切除加淋巴结清扫，术后病理是微浸润性腺癌！这是多么可惜呀！！

影像展示：

这是病灶最明显的层面，磨玻璃密度结节，说不上明显实性成分，当然部分密度显得略高。有微血管进入，有胸膜间隙征，有胸膜牵拉，表面有分叶，边缘不平整。确实是挺典型的恶性影像表现。

医院给其先楔形切除，术中报腺癌，于是进一步切了肺叶并清扫了淋巴结。术后病理报：微浸润性腺癌。

上图是结友交流时说的，我们来看有几个关键之处：

1、术中快速切片在那么大的医院只提示良性或恶性，不区分具体病理类型或亚型：但在我原来工作的金华市人民医院和现在工作的杭州市肿瘤医院，平台都是比结友所手术的医院小得多，但我们的病理科绝大部分情况都是报具体病理类型和亚型的。所以这其实并不是能不能报的问题，而是愿不愿意报、来不来担责任的问题。许多大医院就是话不说死，诊断不到亚型，反正这样就不会错，多切的肺就是他们受影响，手术往大了做，手术费、手术级别、DRGS收费还更多呢！但真的这就是把病人利益放在第一位了吗？据我日常网络咨询中得知，全国各地，这种快速不报亚型的在省级大医院相当常见。

2、年纪轻就应该多切以求彻底吗：我们知道传统肺癌预后差，恶性程度高，特别是年轻患者，所以年纪轻的肺功能储备好、肿瘤恶性程度高，行标准的根治一是对日后生活影响相对小，二是规范的清扫与根治期望效果更好。但问题就出在磨玻璃肺癌上，这与传统肺癌不一样。磨玻璃为表现的早期肺癌相对惰性、发展慢、预后好，不容易转移；但容易多发，同期多原发常见、切了后再检出新的也非常常见。如果将对待传统肺癌的理念用在磨玻璃肺癌上，显然会带来偏差。我一真认为，对于磨玻璃密度的早期肺癌，正是由于病人年轻，真手术也要尽量少切。因为复发不容易、再发很常见，这样才能为日后再检出新的结节留下干预处理的余地。大医院水平不行吗？显然不是的，而是理念与我们不同，他们是不是太忙，以致没有时间去思考我所想的这些问题。还是流水作业式的机械思维！

3、肺叶切除对日常生活的影响问题：之前《郑正有词话肺癌》公众号分享过一篇文章，专门讲肺叶切除后对肺功能的影响。按下面的计算方法：手术1年后的肺功能=切除肺叶丢失的肺功能+1年内身体代偿所补充的肺功能。

可见影响最大的是左上叶，损失16.2%，影响最小的是右中叶，只有6.8%。基本上是在10%左右。这说明对于肺功能正常的人群来说，切除一叶肺，经过1年的代偿后，影响并不大。但问题的关键是在磨玻璃结节多发这么的情况下，余肺再长怎么办？再长新的出来位置不好，位于肺叶中央定要切肺叶的时候怎么办？两叶切掉，那影响肯定不是在原来的基础上再减10%，而是更多！到时候或许就只能选择消融或立体定向放疗等其他治疗措施，但目前的理论仍旧手术的效果是最确切，最优的。

感悟：

医生胸腔镜下切肺叶很简单，风险也不大，当然楔形切除更简单，风险更小，恢复更快，肺功能维护更好，损失的肺功能基本上可忽略不计。关键的关键仍是理念、仍是有没有把病人当作家人、亲人来看待，有没有千方百计维护病人的利益最大化，包括经济利益，也包括机体功能上的利益。当术中病理科不给报具体亚型时，我总认为，医生要根据临床经验以及现有数据对病灶的性质与恶性程度要有个大致较为准确的判断，而不是唯病理报告来决定手术切除的范围。就如今天分享的这个病例，磨玻璃密度、没有明显实性成分、位置靠边、收缩力不强，或者再加上随访无显著进展，病理应该就是微浸润性腺癌或浸润性腺癌的贴壁为主型，就算术中只报腺癌，予以楔形切除加淋巴结采样又何妨？术前多沟通、讲明利弊，若病人坚决要求切肺叶，那是另说（本例中结友从没有想过会切肺叶，术前也没有细致解释沟通过）。

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