九成治愈希望！这种癌症晚期也有一半以上长期生存

癌症能不能治愈？有可能，而且有的癌症治愈率还不低，比如霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphma，HL）就是一个典型例子。

霍奇金淋巴瘤以前曾称为霍奇金病（Hodgkin disease，HD），主要发生在淋巴结（90%以上以淋巴结肿大为首发症状），以颈部和锁骨上淋巴结最常见，其次是纵隔、腹膜后和主动脉旁淋巴结等其他淋巴结。病变从一个或一组淋巴结开始，很少一开始就多发性，逐渐由邻近的淋巴结向远处扩散，晚期可侵犯血管，累及脾、肝、骨髓和消化道等部位。

霍奇金淋巴瘤以青年成年人为主（中国的HL发病年龄较小，中位年龄30岁左右），是青年人最常见的恶性肿瘤之一，首先症状往往是表浅淋巴结，其次还有腹部症状（腹痛、腹部肿块）、胸部症状（胸痛胸闷咳嗽气短、胸部肿物）以及全身症状。较为独特的症状：疲乏、瘙痒、饮酒后疼痛。

病理分型

病理检查是确诊和分型的金标准，要选择最典型的肿大淋巴结（受炎症干扰较小部位的淋巴结，增长迅速、饱满、质韧）进行完整切除活检。

（1）初步区分经典型HL（CHL）和结节性淋巴细胞为主型HL（NLPHL）

经典型霍奇金淋巴瘤（CHL）：占90%以上，具有形态学典型的诊断性RS细胞及其单核变异型（霍奇金细胞），瘤细胞特征性表达CD30+，常表达CD15+，CE20-。

CHL包括四个亚型：结节硬化型cHL（NSCHL）、富于淋巴细胞型cHL（LRCHL）、混合细胞型cHL（MCHL）、淋巴细胞消减型cHL（LDCHL）。

CHL典型表型：CD45-，CD20-（或异质性阳性），PAX5弱阳性，BOB.1和Oct-2至少一个失表达，CD30+，CD15+/-，LMP1+/-或EBER+/-

淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（LPHL）：占霍奇金淋巴瘤5%-10%，大部分在低倍镜下可见到结节样结构，背景为小淋巴细胞聚集密集呈结节分布，相似于滤泡淋巴瘤，也称为结节性淋巴细胞为主型HL（NLPHL）。仅有极少数诊断性的RS细胞，且常为一类称为“L＆H”RS细胞，也称为HL的细胞细胞和/或组织细胞亚型，也称为“爆米花细胞”。

可发生在任何年龄，中位发病年龄60岁，男性多见，常侵犯淋巴结，预后较好。免疫组化染色CD30（-），表达B细胞抗原（CD20+，CD15-）。可后期复发，可转化为B细胞NHL。NLPHL典型表型：CD45+，CD20+，PAX5+，BOB.1和Oct-2均阳性，EMA+/-，IgD+/-，CD30-，CD15-，LMP1-或EBER-

（2）注意和富于T细胞与组织细胞的大B细胞淋巴瘤、间变大细胞淋巴瘤、外周T细胞淋巴瘤等类型鉴别。

【注】霍奇金淋巴瘤在旧版中作为独立的类别（category），Hodgkin细胞（RS细胞的单核变异型）和Reed-Sternberg细胞（里斯细胞，RS细胞，表现为多核巨细胞）起源于生发中心的B细胞，并考虑到当代的治疗模式，把霍奇金淋巴瘤单独分出来的预后意义不大，因此新版分类把霍奇金淋巴瘤被归到成熟B细胞肿瘤类别（category）下，作为成熟B细胞肿瘤的一个家族/种类（family/class）。

霍奇金淋巴瘤如何治疗？

霍奇金淋巴瘤总的5年生存率可达90%，早期96%，中期93%，晚期84%，当然前提是要进行规范的治疗。

一、经典型霍奇金淋巴瘤（CHL）

增强剂量BEACOPP方案对于年龄超过60岁的老年患者，增加了治疗相关死亡，推荐ABVD方案为老年患者的标准治疗方案。

由于国内没有长春花碱，一般用长春新碱来替代，但要注意避免将维布妥昔单抗和长春新碱联用以免加重周围神经毒性。

根据分期以及有无不良后因素进行分层治疗。

1、早期（I-II期）

治疗原则是以化疗联合放疗为主的综合治疗。单纯化疗尽管整体预后仍较好，但疗效并没有证实不劣于联合治疗，所以单纯化疗通常只用于放疗长期毒性风险超过疾病短期控制获益的患者。

根据有无不良后因素分为预后良好组和预后不良组。不良预后因素详见：各种淋巴瘤预后评分表最全汇总：生存率、选择方案就看它

（1）预后良好组

❶ABVDx2-4周期+RT（20Gy）（系预后良好组的标准治疗）

❷ABVDx2周期+增强剂量BEACOPPx2周期+RT（30Gy）

需PET-CT进行中期疗效评价：

2个周期ABVD方案化疗后PET-CT阴性者，继续给予ABVD方案1-2个周期后行放疗20Gy。

2个周期ABVD方案化疗后PET-CT阳性者，改行增强剂量的BEACOPP方案化疗2个周期后行放疗30G。

（2）预后不良组

❶ABVDx4周期+RT（30Gy）（系预后不良组的标准治疗）

❷ABVDx2周期+增强剂量BEACOPPx2周期+RT（30Gy）

需PET-CT进行中期疗效评价：

2个周期ABVD方案化疗后PET-CT阴性者，继续给予ABVD方案2个周期后行放疗30Gy。

2个周期ABVD方案化疗后PET-CT阳性者，改行增强剂量的BEACOPP方案化疗2个周期后行放疗30G。

❸增强剂量BEACOPPx2周期+ABVDx2周期±RT（30Gy）适用≤60岁患者

对于新诊断的早期预后不良≤60岁患者，接受2周期增强剂量BEACOPP和2周期ABVD方案化疗后，如果PET-CT阴性，可免掉巩固放疗而不降低疗效。

2、晚期（III-IV期）

参照国际预后评分（IPS），详见：各种淋巴瘤预后评分表最全汇总：生存率、选择方案就看它

治疗原则通常为化疗，局部放疗仅限于化疗后残存病灶超过2.5cm以上者。

❶ABVDx6周期±RT

❷增强剂量BEACOPPx4-6周期±RT

小于60岁的年轻患者，给予ABVD方案化疗6个周期或增强剂量BEACOPP方案化疗4-6周期，联合或不联合局部放疗。

增强剂量BEACOPP方案化疗后中期PET-CT检查推荐在化疗2个周期后进行：

如PET-CT检查结果为阴性，则继续增强剂量BEACOPP方案化疗2个周期（共4个周期）。

如PET–CT检查结果为阳性，则再进行增强剂量BEACOPP方案化疗4个周期（共6个周期）。

❸ABVDx2周期+AVDx4周期

❹ABVDx2周期+增强剂量BEACOPPx4周期±RT

需PET-CT进行中期疗效评价：

2个周期ABVD方案化疗后PET-CT阴性者，后续可采用4个周期AVD方案化疗，尤其适用于老年患者以及应用博来霉素肺毒性风险明显增加的患者。

2个周期ABVD方案化疗后PET-CT阳性者，后续可继续给予ABVD方案化疗4个周期，或者改为增强剂量BEACOPP方案化疗4周期（优于ABVD）。

❺A（维布妥昔单抗）+AVDx6周期±RT

此方案与标准的ABVD方案相比，改善2年PFS，减少肺毒性，对于老年或肺功能不良的患者可作为治疗选择。

方案药物组成及用法：

❶ABVD方案

ADM 多柔比星 25mg/㎡，d1、15

BLM 博来霉素 10mg/㎡，d1、15

VLB 长春花碱 6mg/㎡，d1、15

DTIC 达卡巴嗪 375mg/㎡，d1、15

每28天重复

❷A+AVD方案

BV 维布妥昔单抗 1.2mg/kg，d1、15

ADM 多柔比星 25mg/㎡，d1、15

VLB 长春花碱 6mg/㎡，d1、15

DTIC 达卡巴嗪 375mg/㎡，d1、15

每28天重复

注：由于国内没有长春花碱，一般用长春新碱来替代，但要注意避免将维布妥昔单抗和长春新碱联用以免加重周围神经毒性。

❸增强剂量BEACOPP方案

BLM 博来霉素 10mg/㎡，d8

VP-16 依托泊苷 200mg/㎡，d1-3

ADM 多柔比星 35mg/㎡，d1

CTX 环磷酰胺 1250mg/㎡，d1

VCR 长春新碱 1.4mg/㎡（最大剂量2mg），d8

PCB 丙卡巴肼 100mg/㎡，po，d1-7

PDN 泼尼松 40mg，po，d1-14

每21天重复（第8天起应用G-CSF支持治疗）

3、复发/难治性CHL

对于一线治疗未达完全缓解（CR）者，适合行自体造血干细胞移植挽救治疗。

复发/难治CHL患者，首选二线挽救方案化疗后进行大剂量化疗联合自体造血干细胞移植。

（1）符合移植条件的患者

❶二级挽救化疗+大剂量化疗联合自体造血干细胞移植

❷免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1）单药：信迪利单抗、替雷利珠单抗、卡瑞利珠单抗、纳武利尤单抗、帕博利珠单抗、赛帕利单抗、派安普利单抗

❸卡瑞利珠单抗+地西他滨（完全缓解率可达71%，即便对于PD-1抗体单药进展的患者，该联合方案也仍能获得较好的缓解疗效）

（免疫检查点抑制剂通常推荐用于：由于合并症或首次挽救化疗失败的不适合移植的复发难治性CHL患者，二线及以上系统化疗失败的患者，以及大剂量化疗联合自体造血干细胞移植后复发的患者）

信迪利单抗Sintilimab：200mg iv 30-60分钟，q3w，直至疾病进展或出现不可耐受的毒性，最长治疗时间为2年。

卡瑞利珠单抗Camrelizumab：200mg iv 30-60分钟，q2w，直至疾病进展或出现不可耐受的毒性。该a经用后可能出现反应性皮肤毛细血管增生症（RCCEP），在复发难治CHL的II期注册研究中，75例受试者的发生率达97.3%，但未见内脏出血的报道。其他实体瘤中，卡瑞利珠联合化疗或阿帕替尼后RCCEP发生率降低，但仍需关注，建议监测血红蛋白和便潜血。

替雷利珠单抗Tislelizumab :200mg iv 首次输液≥60分钟，以后≥30分钟，q3w，直至疾病进展或出现不可耐受的毒性。

纳武利尤单抗Nivolumab：3mg/kg iv 60分钟，q2w，直至疾病进展或出现不可耐受的毒性。

帕博利珠单抗Pembrolizumab：200mg iv ≥30分钟，q3w，直至疾病进展或出现不可耐受的毒性，最长用药期为2年。

卡瑞利珠单抗+地西他滨：

卡瑞利珠单抗200mg iv d8+地西他滨10mg/d d1-5，q3w

❹PD-1单抗+二线挽救化疗（GVD、ICE、DHAP等）：

能获得更高的完全缓解率，使得更多的患者过渡到自体造血干细胞移植，从而改善预后。（用于一线治疗失败的患者）

❺维布妥昔单抗（不作为优选，帕博利珠单抗疗效优于维布妥昔单抗）

❻维布妥昔单抗+纳武利尤单抗（用于一线治疗失败的患者）

纳武利尤单抗3mg/kg iv 60分钟，第1周期d8，第2-4周期d1

维布妥昔单抗1.8mg/kg iv 30分钟，d1

每21天重复，≤4周期

❼抗CD30 CAR-T细胞治疗

❽自体造血干细胞移植后复发且仍对化疗敏感的年轻患者，可考虑异基因造血干细胞移植治疗。

（2）不符合移植条件的患者

❶二级挽救化疗（GVD、ICE、DHAP等）

❷免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1）单药：信迪利单抗、替雷利珠单抗、卡瑞利珠单抗、纳武利尤单抗、帕博利珠单抗、赛帕利单抗、派安普利单抗

❸卡瑞利珠单抗+地西他滨

（免疫检查点抑制剂通常推荐用于：由于合并症或首次挽救化疗失败的不适合移植的复发难治性CHL患者，二线及以上系统化疗失败的患者，以及大剂量化疗联合自体造血干细胞移植后复发的患者）

❹PD-1单抗+二线挽救化疗（用于一线治疗失败的患者）

❺维布妥昔单抗

❻维布妥昔单抗+纳武利尤单抗（用于一线治疗失败的患者）

❼苯达莫司汀

❽来那度胺

❾依维莫司

❿抗CD30 CAR-T细胞治疗

⓫临床试验

二、结节性淋巴细胞为主型HL（NLPHL）

（1）无临床不良预后因素的IA期患者，可采用单纯放疗（30Gy）

（2）其条各期的治疗均参照CHL的治疗原则

（3）NLPHL表达CD20阳性，因此可采用化疗±利妥昔单抗±放疗。化疗方案可选择ABVD、CHOP、CVP方案。

（4）对疑似复发的患者推荐重新进行活检以排除转化为侵袭性淋巴瘤的可能。

（5）复发时病变局限者可应用利妥昔单抗单药治疗；病灶广泛者可选择利妥昔单联合二线挽救方案治疗。转化为大B细胞淋巴瘤患者，其治疗参考相应类型的淋巴瘤的治疗。

参考文献《CSCO淋巴瘤诊疗指南》

加硒教授微信：623296388，送食疗电子书，任选一本