一、病历摘要

患者男，67岁。于2011年6月出现右髋疼痛，就诊于某三甲医院，行右髋MRI示双侧髋关节骨质及周围肌肉多发异常信号影，考虑肿瘤转移可能。前列腺MRI示双侧外周带信号异常，考虑前列腺癌，查PSA 150ng/ml，前列腺穿刺活检示前列腺穿刺活检13针，其中第7、8、13针见到前列腺癌，Gleason评分4+3=7。查ECT示（图1）颅骨、肋骨、脊柱、骨盆、左股骨多发放射性浓聚，考虑转移。给予“氟他胺 250mg口服 3次/日+注射用曲普瑞林（达菲林）3.6mg 皮下注射次/4周”内分泌治疗，唑来膦酸抗骨溶治疗。

图1 骨扫描结果

【既往史】无既往特殊病史。

【临床诊断】前列腺癌（T2N0M1，Ⅳ期）。

【诊疗过程】

第一阶段：前列腺原发灶及盆骨转移灶放疗

2011年8月患者出现反复尿频，排尿不畅，给予前列腺癌及骨盆转移灶姑息性调强放射治疗，肿瘤照射剂量为60Gy/30f/6w。放射治疗结束后，2011年10月复查PSA：0.36ng/ml。放射治疗期间排尿困难、尿频等症状明显消失，未出现大便次数增多、便血等放射治疗副作用。2012年2月27日查PSA 0.09ng/ml。为防止骨相关事件和减轻腰背疼痛，

第二阶段：承重骨转移灶姑息放疗

2012年7月9日于我科行脊柱转移灶（胸1-3椎体、胸8椎体、胸11至腰1椎体）姑息性放射治疗，肿瘤照射剂量：30GY/10f。2012年7月开始改“比卡鲁胺50mg 口服 次/日+醋酸戈舍瑞林缓释植入剂（诺雷德）3.6mg 皮下注射次/4周”内分泌治疗，并行唑来膦酸次/月抗骨破坏治疗。2012年-2014年定期复查PSA均在0.02ng/ml波动。2015年8月复查PSA 0.8ng/ml，并持续升高。2016年2查PSA 2.0ng/ml。

第三阶段：骨痛转移灶姑息放疗

2016年2月25日因后腰疼痛，查胸、腰椎MRI：多发胸腰椎体及附件异常信号，考虑转移，病灶较前大致相仿。磁共振（盆腔）（图2，图3）：①前列腺呈治疗后改变；②左侧股骨上段、双侧髂骨、右侧耻骨上支及右侧坐骨转移灶，较前片大致相仿；③右侧臀大肌前方异常信号影，考虑肿瘤转移，病灶较前片大致相仿。CT（胸部）示胸骨、双侧锁骨、双侧肩胛骨、多处肋骨及多处胸椎体、腰1-2椎体及其附件多发骨转移灶，病灶较前片大致相仿。考虑疼痛予右第9-10后肋骨姑息性放射治疗：肿瘤照射计量50Gy/20f/4w。放射治疗后右腰痛较前明显缓解。2016年6月21日复查PSA 3.55 ng/ml，睾酮17.88 ng/dl；2017年5月复查（图59-4）PSA 3.86 ng/ml，睾酮20.97 ng/dl。后定期复查PSA、睾酮，随访至七年时，患者仍在诺雷德、比卡鲁胺内分泌治疗中。

图2 放疗后盆腔MRI

图3 随访盆腔MRI

图4 放疗后PSA曲线图

二、病例分析

（1）内分泌治疗为主的综合治疗，一般认为前列腺癌采用内分泌治疗的预后和肿瘤的分级、分期、肿瘤负荷及治疗的执行情况明显相关，一项8275例晚期前列腺癌内分泌治疗的研究结果证实，有转移者和无临床转移者的5年死亡率分别是73.8%和46.3%。而采用内分泌治疗的骨转移病例，骨转移病灶多者其生存时间明显少于转移病灶少者，证明内分泌治疗介入的时机和此后的生存时间存在明显的关系，故较早的内分泌治疗介入对延长晚期前列腺癌的生存时间有所帮助。

（2）对于前列腺癌骨转移的治疗，临床对于病情进展缓慢，病灶不多的患者，常常采用双膦酸盐联合放射治疗，局部外照射放射治疗多用在骨转移灶存在单一或数个位置的患者，这种方法可以大幅度降低患者的骨痛感，这样可以减少镇痛类药物的服用量，还能降低病理性骨折时间的发生率，缓解肿瘤对脊髓的压迫性，并且随着剂量的提高，肿瘤控制率亦提高相关的提高，本病例患者对于多发骨转移病灶进行分阶段定点放射治疗，取得较好的效果。

参考资料

摘自傅志超、程惠华主编《前列腺癌病例精解》，科学技术文献出版社，2022年5月。

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