癌症肿瘤康复-广东爱硒健康管理有限公司官网早期肺癌一般是指I期和II期肺癌，而局部晚期肺癌是指III期（包括IIIA，IIIB，IIIC期），其中有的可手术，有的不可手术。
今天先来讨论可手术的局部晚期非小细胞肺癌治疗的问题，包括临床IIIA期，以及IIIB（T3N2M0）期，须经PET-CT、EBUS/EUS或纵隔镜进行淋巴结分期。
主要治疗模式：一是根治性手术，手术前后视情况辅助治疗（手术后辅助化疗/辅助靶向治疗/辅助免疫治疗，视情况术后放疗；手术前视情况可考虑术前化疗，有时可考虑含铂化疗联合纳武利尤单抗新辅助治疗）。二是根治性同步放化疗。
Ⅲ期NSCLC可切除类是指T3N1、T4N0～1和部分T1～2N2，少部分ⅢB期(指T3N2，N2为单一淋巴结转移且长径<3 cm)。
IIIA期包括T3N1、T4N0-1、T1-2bN2，根据治疗前初评是否可行完全切除，可分为3类：❶可完全性手术切除（即R0切除）；❷可能完全性手术切除；❸无法完全性切除。根据术后病理N分期，可分为pN0-1和pN2两个亚组。
对于IIIB（T3N2M0）期，可分为两个亚组：❶对于非侵袭性T3，可考虑新辅助化疗+手术+/-辅助化疗+/-术后放疗；同步放化疗；❷对于侵袭性T3，建议同步放化疗。
一、对于T3-4N1、或T4N0非肺上沟瘤（侵犯胸壁、主支气管或纵隔）患者，治疗策略建议如下：
❶首选基本策略：手术+辅助化疗（含铂双药方案）。若术后病理N分期为N0-1，不需进行术后放疗；若术后病理分期N分期为N2，是否需进行术后放疗目前尚存争议。
❷另一基本策略（不适合手术）：根治性放化疗。
❸可选策略：新辅助化疗+/-放疗+手术。
根治性手术后，阿替利珠单抗辅助治疗（限PD-L1 TC≥1%）。美国FDA已批准阿替利珠单抗用于II-IIIA期PD-L1 TC≥1%且接受根治性手术及含铂双药化疗后的辅助治疗。（适用于所有可手术III期辅助化疗后或不能耐受化疗的术后患者）。
二、对于T3-4N1肺上沟瘤患者，治疗策略建议如下：
❶首先推荐的策略：新辅助放化疗+手术+辅助化疗；
❷对于不能直接进行R0切除的IIIA期，基本策略为：根治性同步放化疗；
❸可选策略：新辅助治疗后再评估，决定给予完全性切除还是继续放化疗至根治剂量。
三、对于同一肺叶内多个病灶的T3或同侧肺不同肺叶内多个病灶的T4患者，治疗策略推荐：手术（肺叶切除或全肺切除）+辅助化疗
若术后病理N分期为N0-1，不推荐术后放疗；若术后病理分期N分期为N2，除辅助化疗外，是否需进行术后放疗尚存争议。
四、对于临床N2患者
1、单站纵隔淋巴结非巨块型转移（淋巴结短径＜2cm）、预期可完全切除的患者，推荐：❶手术切除+辅助化疗+/-术后放疗；❷根治性同步放化疗；❸新辅助化疗+/-放疗+手术+/-辅助化疗+/-术后放疗
关于术后放疗：若术前未行新辅助放疗，术后可考虑辅助放疗；术后病理N2可考虑术后放疗，但近期研究未发现术后放疗生存获益。
2、多站纵隔淋巴结转移、预期可能完全切除的患者，推荐：
❶根治性同步放化疗；❷新辅助化疗+/-放疗+手术+/-辅助化疗+/-术后放疗
关于术后放疗：若术前未行新辅助放疗，术后可考虑辅助放疗；术后病理N2可考虑术后放疗，但近期研究未发现术后放疗生存获益。
3、预期无法行根治性切除的患者，推荐（参考不可手术IIIA、IIIB、IIIC期非小细胞肺癌的治疗）：
根治性同步放化疗
度伐利尤单抗作为同步放化疗后的巩固治疗（2018年2月美国FDA批准度伐利尤单抗用于局部晚期非小细胞肺癌同步放化疗后的巩固治疗；2019年12月，中国NMPA批准度伐利尤单抗在国内上市，用于同步放化疗后未进展的不可切除的III期非小细胞肺癌患者的巩固治疗。鼓励符合条件的患者参加同步放化疗后PD-1/PD-L1单抗巩固治疗相关临床研究）
同步化疗方案：依托泊苷+顺铂（首选）、紫杉醇+卡铂、培美曲塞+顺铂/卡铂
五、术后辅助靶向治疗
对于术后基因检测为EGFR敏感突变型的根治性手术患者，术后推荐辅助靶向治疗：❶奥希替尼（辅助化疗后）；❷埃克替尼；❸吉非替尼；❹厄洛替尼
六、术后辅助免疫治疗
1、可手术切除的IIIA-IIIB期非小细胞肺癌患者根治性手术后，推荐阿替利珠单抗辅助治疗（限PD-L1 TC≥1%）。美国FDA已批准阿替利珠单抗用于II-IIIA期PD-L1 TC≥1%且接受根治性手术及含铂双药化疗后的辅助治疗。适用于所有可手术III期辅助化疗后或不能耐受化疗的术后患者。
2、可手术切除的IIIA-IIIB期非小细胞肺癌患者根治性手术后，也可推荐帕博利珠单抗辅助治疗
中华医学会肺癌临床诊疗指南III期非小细胞肺癌综合治疗流程指引如下图，供参考：
参考文献：CSCO非小细胞肺癌诊疗指南、中华医学会肺癌临床诊疗指南
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