谁说晚期癌症就无法手术？这类患者仍有治愈机会！

在人们的普遍认知里，“早期癌症”和“晚期癌症”是两种泾渭分明的疾病。早期癌症接受手术、放疗等局部治疗手段后有极大可能迎来治愈，晚期癌症由于已经出现远处转移，治愈成为难以实现的目标。

一切仿佛都顺理成章，甚至在医院内部，外科和内科作为两个相去甚远的学科也是各自独立运作的。这就让广大患者家属们形成一种印象：外科科室只能治疗早期癌症，如果癌症已经到了晚期，就再也没有手术的机会了。

然而这绝非事实。

近些年来，随着对癌症认知的不断深入，以及相关临床研究的完善，一个颇具颠覆性的共识越来越被肿瘤领域的专家学者们所接受：有一部分晚期癌症的患者们应当接受包括手术、放疗、介入治疗在内的局部治疗，能为他们带来生存获益，甚至是潜在的治愈机会。

这部分患者的癌症处于一种特殊的状态，被称作——“寡转移”。

一、肿瘤转移过程存在“灰色地带”

我们通常将“远处转移”作为判断晚期癌症的分界点，只要发生了远处转移，我们就认为癌症已经是晚期了。

然而，从肿瘤生物学的角度，这种“一刀切”的分类方法存在很多问题。

首先，“远处转移”的发生是一个复杂且漫长的过程，并非一瞬之间就能完成。从脱离原发灶开始，癌细胞需要经历九九八十一难，才能在新的“土壤”上形成转移灶。这个过程并不能简单的用一个“点”来指代。

举一个典型的例子，过去我们判断肿瘤是否转移主要靠CT和MRI，只有形成了肉眼可以观察到的影像，我们才判断癌症已经发生了转移。然而，随着PET-CT和液体活检技术的发展和普及，很多以前无法被发现的转移状态，也被检查了出来。

其次，从单处转移发展为全身广泛转移，也需要一个复杂的过程。人体不同组织、器官之间的差异很大，癌细胞并不是一开始就具备在人体各器官定植的能力，而是需要不断地“演化”以适应“生态环境”的巨变。

这也是为什么在做病理检查的时候，医生会建议原发灶和转移灶分别穿刺活检。肿瘤转移灶在完成对新环境的适应后，很可能已经与原发灶完全不同了。甚至出现这样一种情况：原发灶的癌细胞具有很强的转移能力，但转移灶的癌细胞却很安分，显示出很强的惰性。

综上所述，我们以往认为的“晚期癌症”，其实可以根据转移状态细分为诸多不同情况，不同的转移状态需要采取不同的治疗策略。

二、哪些情况属于“寡转移”？

1995年，Hellman教授和Weichsellbaum教授共同提出了“寡转移”（oligametastasis）的概念。他们认为寡转移病灶是存在于局限性原发灶与广泛性全身转移之间的过渡状态，寡转移尚不具备全身转移的能力，处于肿瘤转移的较早阶段，转移灶数目与部位是有限的。

2020年初，欧洲放疗与肿瘤学会（ESTRO）联合欧洲肿瘤研究与治疗组织（EORTC）对肿瘤寡转移的概念进行细化，提出了初诊寡转移、寡复发、寡进展、寡残留的分类：

• 初诊寡转移：初诊即明确为转移性疾病，但转移灶数量较少，肿瘤负荷低。
• 寡复发：初诊时无转移灶，根治性治疗后在无治疗的间隔期出现数量较少的转移灶。
• 寡进展：在全身系统治疗过程中出现影像学进展，但新增转移病灶较少。
• 寡残留：在全身系统治疗期间，寡转移病灶保持稳定或部分缓解。

尽管“寡转移”的概念被提出已经将近三十年，但关键问题在于，如何对这种有限器官和有限数目的状态进行精准的划分。目前对寡转移的定义仍不明确，在不同类型的癌症中也有很大区别：

• 非小细胞肺癌：一般认为＜3个转移器官，总数＜5个转移灶就是寡转移。
• 食管胃癌：欧洲Delphi共识将寡转移定义为1个器官≤3个转移灶或者1个远处淋巴结转移。此外还要考虑器官特异性，包括两叶肝≤2个转移灶，单叶肝≤3个转移灶，单侧肺≤3个转移灶，1站远处淋巴结转移，单侧肾上腺转移，骨或者软组织1处转移灶。
• 前列腺癌：大多数研究以≤3、≤4、≤5处转移灶作为寡转移病灶数标准，临床上也多以最多5处转移作为前列腺癌寡转移标准。
• 结直肠癌：2016年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南提出，寡转移的特征为转移部位≤2个，总的转移数目≤5个。转移主要是内脏器官，包括肝、肺、腹膜、淋巴结、卵巢。其他部位的转移如骨、脑的多发转移不纳入寡转移中。
• 乳腺癌：第3届ESO-ESMO国际乳腺癌共识指南提出，乳腺癌寡转移是指转移灶数目和大小都局限的低负荷肿瘤转移状态，转移灶不超过5个且不一定局限在同一个器官，可能通过局部治疗达到完全缓解。

三、“寡转移”有哪些局部治疗手段？

对寡转移患者采用系统性治疗和局部治疗相结合的治疗模式，有望长期控制病情，乃至实现临床治愈，特别是在结直肠癌和前列腺癌中。目前，寡转移的局部治疗方法主要有冷/热消融术、立体定向放疗和手术等。

（1）手术

手术切除是治疗肺寡转移的主要方法之一。从安全性和有效性来说，手术再切除存在一定的难度且并发症多，所以需要慎重选择。

（2）放疗

近年来，随着放疗技术的不断发展，低毒性的局部放疗成为寡转移癌症的重要治疗手段。特别是立体定向放疗，这是一种能够将放射线聚焦到肿瘤部位的技术，使得肿瘤受到的放射剂量很高而周围正常组织的接受的辐射则很低。

（3）热消融

热消融技术具有微创、患者恢复快、安全、并发症少、适形、效果可靠、操作简单、可以重复进行等优点，可用于无法手术和放疗的患者。射频消融和微波消融是热消融的最常用方法，广泛应用于多部位肿瘤的消融治疗，最常用于肝脏肿瘤，其次在肺、乳腺、甲状腺、肾上腺、胰腺等部位。

其中，射频消融是指频率为460kHz左右的射频电流通过裸露的电极针作用于肿瘤组织之中，产生热能使局部肿瘤组织细胞发生热凝固性坏死和变性。微波消融是在CT或超声引导下，将针状的辐射器经皮肤穿刺进入肿瘤组织内部，利用微波炉一样的热效应原理，在肿瘤组织内产生热能使其凝固坏死。

（4）冷冻消融

冷冻消融治疗目前还是一种较新的治疗前列腺癌方式，这种方式的优点是能够避免手术相关转移以及能更好地配合系统治疗，一般常用于中、低风险的局限性前列腺癌。

参考文献：

[1]Guckenberger M, Lievens Y, et al. Characterisation and classification of oligometastatic disease: a European Society for Radiotherapy and Oncology and European Organisation for Research and Treatment of Cancer consensus recommendation. Lancet Oncol. 2020 Jan;21(1):e18-e28.

[2]袁立功,梅新宇.2023年第一版《食管胃癌寡转移的定义、诊断和治疗：欧洲Delphi共识研究》解读[J].中国胸心血管外科临床杂志,2023,30(07):936-938.

[3]刘宝东.非小细胞肺癌肺部寡转移的手术和热消融治疗现状与展望[J].中国肺癌杂志,2023,26(03):238-244.

（文中图片来源于摄图网）

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