特殊人群的免疫治疗（8）伴随用药患者

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本文作者：陈盛阳（深圳市罗湖区人民医院药学部临床药师）

高文斌（深圳市罗湖区人民医院肿瘤内科）

应用免疫制剂治疗（ICIs）的患者中，不可避免地会同时伴发有其他多种疾病的存在，这样也就存在着对这些伴发疾病实施治疗或者治疗用药的可能性。研究发现，在ICIs应用的过程中，伴随着使用抗生素、糖皮质激素可能会降低ICIs的治疗疗效，而使用质子泵抑制剂（PPIs）则具有着潜在地影响ICIs疗效的作用机制。

值得注意的是，这样的研究结果都是在不同的临床研究中获得的，这样的研究结果也存在着研究结论之间的差异。面对着这样的情况，对于临床医生来说还是需要给予足够的关注。毕竟我们需要面对着的是一个强大的恶性肿瘤的对手，如果再遇到一个猪队友，那就是一个很糟糕的事情。

长期使用抗生素会降低肠道菌群的多样性，清除大多数免疫原性菌群，导致菌群失调。尤其是在应用ICIs初始治疗前2个月内，或者是治疗第1个月内使用抗生素。肠道菌群的多样性和分布丰度会影响ICIs应用疗效，增加irAEs发生。口服双歧杆菌、肠道多形类杆菌和脆弱类杆菌等益生菌有利于提高ICIs治疗疗效，降低irAEs发生，甚至是降低PD-1、CTLA-4抑制剂的原发耐药。

糖皮质激素是肿瘤临床诊疗中常用的药物。在临床治疗中包括应对呼吸困难、肿瘤相关性疲倦、癌症相关性疼痛、脑转移相关性水肿等肿瘤相关性糖皮质激素治疗。或者是治疗慢性阻塞性肺疾病、自身免疫性疾病、超敏反应预处理等非肿瘤相关性糖皮质激素治疗。糖皮质激素具有抑制、影响T细胞功能的作用。治疗使用较大的剂量和持续较长的时间，均可能降低免疫治疗的客观疗效和持续临床获益率的作用。

对于控制脑水肿、抗过敏、止吐等肿瘤相关性糖皮质激素的治疗和治疗irAEs，糖皮质激素对免疫治疗的结局不会产生影响，短期使用激素也不会影响免疫治疗的疗效。也就是说，只要是临床需要和必要的诊疗施治，糖皮质激素的使用就是合理、可行的，也具有着临床安全性。但是，长期使用激素者则可能对免疫治疗产生劣势反应。在接受PD-1、PD-L1抑制剂单药治疗的患者中，糖皮质激素每日剂量或者是基线每日剂量≥10mg者，或者是使用时间大于30天以上的，或者是无论是因为发生irAEs还是其他原因早期使用糖皮质激素的，都会对患者ICIs应用产生影响。

质子泵抑制剂（PPIs）通过抑制胃酸分泌、增加胃内pH值和影响胃肠道内梭状菌和弯曲杆菌等微生物菌群分布，增加肠道感染和腹泻风险，但接受ICIs治疗患者使用PPIs是否会影响疗效，目前多数研究结论不一致，还有待于临床上进一步的观察。

由此说来，伴随着使用抗生素，或者是在特定条件下，包括免疫治疗前和免疫治疗后早期应用糖皮质激素可能会降低ICIs疗效，临床治疗上的伴随药物使用需要谨慎选择。

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