结直肠癌是全球排名第三的恶性肿瘤，是全球癌症死亡原因的第二名。结直肠癌仍然是手术和辅助化疗为主要治疗手段。近50%的结直肠癌患者确诊时或在治疗期间病情转移，没有办法进行手术治疗，这部分患者仅有5%能生存期超过5年。

一般来说，肠癌患者确诊之后也是需要进行基因检测，主要是检测KRAS基因突变，以及微卫星不稳定性（MSI-H）。尽管PD-1抑制剂在MSI-H的肠癌患者疗效很好，也被批准用于一线化疗失败后的晚期肠癌患者，但是想要达到生存期超过5年，这可不容易做到。下面的案例介绍的患者同时使用贝伐单抗、卡培他滨和帕博利珠单抗进行组合治疗，成功地跨越5年，从患病到截止随访达到了生存期12年！

文章刊例图示

一、75岁老人的抗癌历险记

这是一名75岁、非糖尿病、非高血压的男性，他在2011年11月被诊断为III期横结肠癌，接受了开放手术、扩大右结肠切除术、回肠横吻合术。2012年1月至6月接受了辅助化疗。后面的随访一切都很正常。

2014年12月PET-CT检查发现左肺上叶心尖有个结节，但是患者不同意进行手术，继续进行随访。然后又过去2年，PET-CT显示肺部病灶已经开始间歇性进展，这次患者接受了手术，术后病理确定是胃肠道起源的转移性腺癌。

不同时间点的影像学检查显示治疗效果

2016年8月至2017年1月期间，患者进行了8个周期的化疗，术后的PET-CT检查提示有可能转移和复发。2017年7月再次进行的PET-CT确定了病情复发。开始接受针对肺部病变的立体定向全身放射治疗，然后进行了组织样本的基因检测，结果发现存在KRAS基因突变，也就是这个基因驱动了肠癌的发生。

2018年6月，患者在6个月之后检查到体重明显下降、严重疲劳，PET-CT检查显示病情进展。对肿瘤活检组织进行的基因检测证实为微卫星高度不稳定性MSI-H，根据临床判断选择了联合治疗。开始每三周使用200毫克的PD-1抑制剂帕博利珠单抗、贝伐单抗（每公斤体重10毫克），同时每天两次每次1000毫克的卡培他滨（用药两周停药一周）。这种组合治疗的效果很好，后面的影像学检查显示病情稳定，病人的体重保持不变，疲劳的症状也开始改善。

患者确诊和治疗的路线图

2020年3月，病情稳定之后18个月之后，PET-CT检查显示未能确诊的病情进展，但是患者还是继续按照原计划进行治疗，在接下来的40个月里保持了很好的身体状况。由于反复出现稀便且病情稳定，患者在2023年4月停用了卡培他滨，但是仍然继续使用PD -1抑制剂帕博利珠单抗和贝伐单抗。在经过75个治疗周期直至2023年6月，患者仍然没有出现任何的不适和进展、身体状况良好。从确诊到现在已经12年过去了，可以说很不容易，属于一次又一次努力获得的理想治疗效果。

二、PD-1用多久，为何联合另外两种药？

晚期肠癌里存在微卫星高度不稳定性的患者不是很多，但是咱们国家的肠癌患者基数大，算下来也不少。但是这些患者怎么使用PD-1抑制剂的？单药还是联合卡培他滨？用PD-1多长时间？如果是进口的帕博利珠单抗2年后停止赠药，还需要自费购买服用吗？这些问题可能都是大家关心的。这些问题的答案就是去参考已经刊登的文献治疗案例。

如上所示，上面的治疗案例就可以参考了，注意咱们尽量“按照原版的参考用药，别增添或减少什么。”，比如把卡培他滨给省略了，或者真就不一定能达到人家的这种效果。当然这里的问题是，PD-1尽量还是用国产的吧，因为这样2年之后继续自费购买也花费不多。进口的PD-1不能赠药那就贵了。会加大患者的经济成本。

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参考文献：

Pramod Kumar Julka et al, Long-Term 5-Year Response to Pembrolizumab, Bevacizumab, and Capecitabine Regimen in a Metastatic Colon Cancer Patient with MSI-High and KRAS Mutation: Case Report, Case Rep Oncol 2023;16:1020–1027.

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