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特殊人群的免疫治疗(7)胸腺肿瘤(TETs)患者

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特殊人群的免疫治疗(7)胸腺肿瘤(TETs)患者

本文作者:陈盛阳(深圳市罗湖区人民医院药学部临床药师)

高文斌(深圳市罗湖区人民医院肿瘤内科)

胸腺肿瘤是前上纵隔区域最为常见的原发性肿瘤,胸腺肿瘤的发生率约占成人全部纵隔肿瘤的20%~40%。胸腺肿瘤起源于胸腺上皮,由于其解剖学位置的特殊性,绝大多数前上纵隔的占位都会被首先考虑为胸腺肿瘤,其临床诊断主要依赖于影像学检查和组织病理学确诊。TETs包括胸腺瘤和胸腺癌,依照世界卫生组织制订的胸腺上皮肿瘤分类法,将胸腺肿瘤分为A、AB、B1、B2、B3和C型几种常见的类型。其中,A、AB、B1、B2和B3等五种类型为胸腺瘤,而C型则为胸腺癌。由于C型的细胞形态学上异形性明显,丧失了胸腺的特殊结构。

在胸腺肿瘤(TETs)的治疗上,手术和放射治疗是其主要的治疗方法。由于胸腺肿瘤的系统性治疗手段仍然十分缺乏,对于早期胸腺肿瘤而言,根治性手术切除就成为肿瘤治疗的主要方法。对于晚期或者不可手术切除的TETs,其治疗方法主要包括化疗、放射治疗和放化疗联合治疗,但是其整体治疗效果不甚满意。目前近些年来,在诸多的医疗中心和诊疗报告中均可以见到,对TETs的治疗中采用免疫治疗(ICIs)的模式,相关的报道结果和免疫治疗相关不良反应(irAEs)也是差异较大。

在TETs的组织学谱系中,PD-L1的表达很常见,而且,在临床侵袭性组织亚型中更是经常可以观察到PD-L1具有着较高的表达。但是,PD-L1的高表达并未给TETs的ICIs临床应用带来较为满意的治疗疗效。这其中,也与TETs具有着较低的肿瘤突变负荷,微卫星不稳定(MSI)性也是极为罕见的。正是因为如此,ICIs未能够获得在TETs治疗上应用的审批。即便如此,从理论上而言,TETs患者依旧可能从免疫制剂,如PD-1、PD-L1抑制剂的治疗中获得疗效。

对于TETs实施ICIs应用的临床研究显示,其临床治疗最高的缓解率约为29%,缓解持续时间为22.4个月,中位无进展生存时间和总生存时间为4.2个月和24.9个月。肿瘤组织中PD-L1高表达的患者其缓解率更高。

虽然在理论上和部分临床研究中,TETs患者可以从免疫制剂,如PD-1、PD-L1抑制剂的治疗中获益。但是,在诸多的临床研究中也发现,采用ICIs治疗TETs的最大风险性就是潜在的、威胁生命的irAEs,主要包括肌毒性、神经肌肉毒性和心肌毒性比较常见,其发生率分别为8%~57%、3%~14%和5%~57%,上述不良反应中尤其在胸腺瘤患者的治疗上更为常见。同时,在接受ICIs治疗后发生致死性irAEs的报道也不少见。其他相对少见的irAEs还包括1型糖尿病、干燥综合征和获得性凝血功能障碍等。因此,在使用ICIs治疗TETs的时候,务必需要特别谨慎,通常情况下对于胸腺瘤患者而言不推荐使用ICIs。

TETs患者发生严重irAEs原因尚不完全清楚,推测与免疫耐受性缺陷和自身免疫性T细胞的持续存在有关,尤其是未成熟的CD4+、CD8+ T细胞分化形成的自身免疫反应CD4+或CD8+ T细胞有关。在免疫治疗期间,同步使用免疫抑制剂也是降低irAEs发生和严重性的潜在手段,但是,是否会对治疗疗效有影响等尚需要进一步开展研究实施证实。

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