这种致死最多的癌三大核心药物，实现带瘤长期生存

晚期转移性非小细胞肺癌主要靠药物治疗，三大核心药物治疗：靶向治疗，化疗（细胞毒药物治疗），免疫治疗。

驱动基因阳性晚期（IV期）非小细胞肺癌，首选靶向治疗（详见：），靶向治疗最终会耐药（治疗失败），想要获得更长的生存时间，化疗和免疫治疗也是必要的后续治疗手段。而对于一开始就是驱动基因阴性的晚期非小细胞肺癌患者，通常不考虑靶向治疗（不包括抗血管生成药物这种不需要基因检测的泛靶向药），这个时候，化疗和免疫治疗就成了最关键的两种治疗。

一、驱动基因阴性晚期非鳞非小细胞肺癌

1、一线治疗

对于体能状态好（PS 0-1）的患者，推荐：

❶培美曲塞+铂类→培美曲塞单药维持治疗；

❷贝伐珠单抗+含铂双药化疗→贝伐珠单抗维持治疗；

❸重组人血管内皮抑制素（恩度）+NP（长春瑞滨+顺铂）→重组人血管内皮抑制素（恩度）维持治疗；

抗血管生成药使用禁忌：中央型肺癌、近期活动性出血、血小板降低、难以控制的高血压、肾病综合征、血栓相关事件、充血性心力衰竭、抗凝治疗等。

❹含铂双药化疗方案（顺铂/卡铂/洛铂+培美曲塞/吉西他滨/多西他赛/紫杉醇/紫杉醇脂质体/紫杉醇聚合物胶束/长春瑞滨）；

对不适合铂类药物治疗的患者，可考虑非铂类双药方案化疗，比如吉西他滨+长春瑞滨、吉西他滨+多西他赛；

❺阿替利珠单抗单药（限PD-L1 TC ≥50%，或 IC≥10%）；

❻帕博利珠单抗单药（PD-L1表达阳性，即≥1%的患者可帕博利珠单抗单药，而PD-L1高表达，即PD-L1 TPS ≥50%的患者获益更明显）；

❼培美曲塞+铂类+帕博利珠单抗/卡瑞利珠单抗/信迪利单抗/替雷利珠单抗/阿替利珠单抗/舒格利单抗/特瑞普利单抗

❽紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗+阿替利珠单抗

❾白蛋白紫杉醇+卡铂+阿替利珠单抗

❿培美曲塞+铂类+特瑞普利单抗

⓫纳武利尤单抗+伊匹木单抗+两周期培美曲塞+铂类

一线化疗4-6个周期达到疾病控制（CR、PR和SD）且PS评分好、化疗耐受性好的患者，可选择维持治疗。同药维持治疗的药物：ICIs+培美曲塞；培美曲塞；吉西他滨、贝伐单抗。换药维持治疗的药物：培美曲塞。

对于体能状态欠佳（PS 2）的患者，推荐：

❶单药化疗（吉西他滨/紫杉醇/多西他赛/长春瑞滨/培美曲塞）

❷联合化疗：培美曲塞+卡铂；紫杉醇周疗+卡铂

如果体能状态差（PS 3-4），不推荐细胞毒药物化疗，通常不能从化疗中获益，建议采用最佳支持治疗或参考临床试验。

2、二线治疗

如果体能状态尚好（PS 0-2），推荐：

如一线未接受过免疫治疗，推荐二线治疗使用免疫治疗：

❶纳武利尤单抗

❷替雷利珠单抗

❸帕博利珠单抗单药（限PD-L1 TPS 1%）

❹阿替利珠单抗

二线治疗也可使用单药化疗：

❺多西他赛（限一线未用）

❻培美曲塞（限一线未用）

如果体能状态差（PS 3-4），不推荐抗肿瘤治疗，建议最佳支持治疗。

3、三线治疗

如果体能状态尚好（PS 0-2），三线治疗仍有可能获益，但需综合评估潜在的治疗风险与获益，治疗药物和方案可考虑：

使用二线未用的治疗方案，比如：

❶纳武利尤单抗（限既往未用过）

❷多西他赛（限既往未用过）

❸培美曲塞（限既往未用过）

或者考虑安罗替尼（仅2个化疗方案失败后）

❹安罗替尼（NMPA于2018年批准用于既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者的三线治疗）

或者鼓励患者积极参加临床试验

❺参加新药/新方案临床试验

如果体能状态差（PS 3-4），不推荐抗肿瘤治疗，建议最佳支持治疗。

二、驱动基因阴性晚期肺鳞癌

1、一线治疗

对于体能状态好（PS 0-1）的患者，推荐：

❶含铂双药化疗方案（顺铂/卡铂+吉西他滨/多西他赛/紫杉醇/紫杉醇脂质体/紫杉醇聚合物胶束）；

化疗4-6个周期，铂类可以选择顺铂、卡铂、洛铂、奈达铂

对不适合铂类药物治疗的患者，可考虑非铂类双药方案化疗，比如吉西他滨+长春瑞滨、吉西他滨+多西他赛；

❷白蛋白紫杉醇+卡铂

❸含奈达铂双药化疗方案（奈达铂+多西他赛）

❹阿替利珠单抗单药（限PD-L1 TC ≥50%，或 IC≥10%）；

❺帕博利珠单抗单药（PD-L1表达阳性，即≥1%的患者可帕博利珠单抗单药，而PD-L1高表达，即PD-L1 TPS ≥50%的患者获益更明显）；

❻紫杉醇/白蛋白紫杉醇+卡铂+帕博利珠单抗/替雷利珠单抗

❼紫杉醇+卡铂+卡瑞利珠单抗/舒格利单抗/派安普利单抗

❽白蛋白紫杉醇+铂类+期鲁利单抗

❾吉西他滨+铂类+信迪利单抗

❿纳武利尤单抗+伊匹木单抗+两周期紫杉醇+铂类

一线化疗4-6个周期达到疾病控制（CR、PR和SD）且PS评分好、化疗耐受性好的患者，可选择维持治疗。同药维持治疗的药物：ICIs；吉西他滨，也可选择多西他赛。

对于体能状态欠佳（PS 2）的患者，推荐：

❶单药化疗（吉西他滨/紫杉醇/多西他赛/长春瑞滨）

❷最佳支持治疗

2、二线治疗

如果体能状态尚好（PS 0-2），推荐：

如一线未接受过免疫治疗，推荐二线治疗使用免疫治疗：

❶纳武利尤单抗

❷替雷利珠单抗

二线也可考虑单药化疗：

❸多西他赛/紫杉醇

❹吉西他滨

❺长春瑞滨

（限一线未用同一药物）

❻帕博利珠单抗单药（限PD-L1 TPS ≥1%）

❼阿替利珠单抗

❽阿法替尼（如不适合化疗及免疫治疗）

如果体能状态差（PS 3-4），不推荐抗肿瘤治疗，建议最佳支持治疗。

3、三线治疗

如果体能状态尚好（PS 0-2），三线治疗仍有可能获益，但需综合评估潜在的治疗风险与获益，治疗药物和方案可考虑：

可使用二线未用的治疗方案，比如

❶纳武利尤单抗（限既往未用过）

❷多西他赛（限既往未用过）

❸安罗替尼（限周围型鳞癌）

参考文献《CSCO非小细胞肺癌诊疗指南2023》、《中华医学会肺癌临床诊疗指南2023版》

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