癌症肿瘤康复-广东爱硒健康管理有限公司官网目前，肝细胞癌（HCC）合并门静脉癌栓（PVTT）仍是临床棘手的问题，当前的治疗方案往往无法有效提高患者生存率，相关指南推荐的治疗方案差异也较大。近年来，越来越多的研究发现，局部治疗联合系统治疗有助于提高患者生存率，改善患者预后¹。本期分享的这则肝癌伴下腔静脉癌栓患者采用“T+A”方案联合TACE与放疗后，评估为PR，获得根治性手术机会，患者术后恢复良好。本期病例由温州医科大学附属第一医院季晓克医师提供，温州医科大学附属第一医院单云峰教授进行点评。
病例简介
主诉
因“体检发现肝占位3天”来院。
基线检查
体格检查
腹平软，无压痛，无反跳痛，肝区有叩痛。
实验室检查
HBsAg阳性，HBeAb阳性，HBcAb 阳性，HBV DNA 5.0E+3；AFP：2.5 ng/mL；异常凝血酶原：10539 mAu/ml；总胆汁酸：10umol/L，白蛋白：40g/L，ALT：38U/L，AST：74U/L，ALP：106U/L，γ-GT：72U/L，肌酐：67umol/L。
影像学检查
2023年1月，胸部CT：两肺结节，右肺中叶，左肺舌段炎性灶。
上腹部增强CT：右肝占位，HCC首先考虑，伴上腔静脉癌栓形成，慢肝样改变，肝内多发小囊肿。
图1 增强CT检查
图2 增强CT检查
临床诊断
肝细胞肝癌伴下腔静脉癌栓（CNLC IIIa期; BCLC C期；Child-PughA级；PS 1分；癌栓IIIa型）
慢性乙型病毒性肝炎
治疗方案
《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》对于CNLC IIIa期推荐TACE、系统治疗、手术切除、放疗。
MDT讨论后的用药方案：靶向治疗+免疫治疗（“T+A”方案）+TACE+放疗
治疗经过
2023年1月14日
首次“T+A”方案，每3周一次。
2023年2月6日
行TACE：超液碘化油+载药微球（表柔比星 30mg）并动脉置管区域动脉灌注奥沙利铂100mg+雷替曲塞4mg。
2023年4月6日
开始行下腔静脉癌栓放疗，3Gy*10 合计30Gy。
2023年6月7日
复查MR，肝右叶病灶仍存血供，伴下腔静脉癌栓，较2023年1月9日MR前片缩小；门脉右支癌栓形成。
图3 治疗后复查MR结果
2023年6月21日
复查PET-CT：右肝后叶混杂密度肿块，代谢不均匀增高，结合病史，提示肝HCC伴右门静脉癌栓形成，介入治疗后，部分肿瘤活性仍较活跃。
图4 治疗后复查PET-CT
治疗后的相关指标变化
图5 治疗期间异常凝血酶原变化
治疗前后影像学对比
图6 治疗前与治疗后CT检查结果对比
图7 治疗前与治疗后CT检查结果对比
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治疗后MDT讨论，总体疗效评价：PR；手术可切除性评估：可根治切除。
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按照标准肝体积测算：左半肝占比42.3%；按肝切除率算：右半肝切除的切除率为56.9%。
图8 肝脏三维重建
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2023年7月4日，右半肝切除，胆囊切除，下腔静脉切开取癌栓并修补术：
√术中所见：肝脏呈纤维化改变，肝脏肿瘤主要位于S6/7段，肿瘤与膈肌、下腔静脉粘连致密；术后剖开标本，肿瘤最大直径约6cm，瘤体内部分坏死改变，部分鱼肉状组织，可见右肝静脉癌栓延伸至下腔静脉内，门脉右后支可见癌栓，两处癌栓完整。
√术后病理：
1.“门静脉癌栓”见肝细胞性肝癌组织伴大片坏死，可符合静脉癌栓治疗后改变。
2.“下腔静脉癌栓”见肝细胞性肝癌组织伴坏死，可符合静脉癌栓治疗后改变。
3.肝癌切除标本：肝细胞性肝癌，NOS，梁状、假腺管样为主，伴多量坏死，符合治疗后改变；中-低分化；右半肝肿瘤单发，大小6.5*6*1.5cm；微血管癌栓（MVI分级）: 有，M1 (肿瘤内2个)。
图9 术后病理检查结果
√术后恢复：术后恢复顺利，无出血、胆漏等并发症，术后第8天出院。
图10 治疗前后肝功能指标变化
√术后1月复查相关指标：
图11 术后1月异常凝血酶原及甲胎蛋白变化
√术后1月复查影像学：肝恶性肿瘤术后改变
图12 术后1月MR检查结果
安全性
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该患者在前期接受“T+A”方案+TACE+放疗转化治疗过程中，能够良好耐受，无严重AE发生，为有效转化及后续的根治切除提供保障。
目前, 该患者仍在接受“T+A”方案，预防复发，以期获得长期生存。
病例总结
该患者被确诊为肝癌伴下腔静脉癌栓。依据《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》，自2023年1月14日开始，给予患者“T+A”方案联合TACE及放疗。2023年6月2日，经MDT讨论，评估为PR，可根治切除。2023年7月4日，右半肝切除，胆囊切除，下腔静脉切开取癌栓并修补术。术后剖开标本，肿瘤最大直径约6cm，瘤体内部分坏死改变，部分鱼肉状组织，可见右肝静脉癌栓延伸至下腔静脉内，门脉右后支可见癌栓，两处癌栓完整。患者术后恢复顺利，无出血、胆漏等并发症，术后第8天出院。术后1月异常凝血酶原及甲胎蛋白呈降低趋势，肝恶性肿瘤术后改变。
病例点评
中国是肝癌大国，肝癌的发病率及死亡率位居所有癌症前列。随着肝癌的治疗手段不断进步，从手术发展至系统治疗，尤其是近年来靶向治疗、免疫治疗等取得突破性进展，为手术治疗带来新的机遇。目前，多种方法联合治疗肝癌已被多部指南/共识所推荐，尤其是合并PVTT肝癌患者的治疗，已由单模式转变为多模式。现阶段，局部联合系统治疗的方案逐步广泛应用于临床，并助力延长患者生存期¹。
众所周知，“T+A”方案是全球首个获批的肝癌靶免联合一线系统治疗方法，开启了肝癌靶免治疗时代。IMbrave150研究证实，接受“T+A”方案的患者，ORR达到30%，中位OS为19.2个月，中国亚群患者的中位OS更是长达24.0个月²。基于此，“T+A”方案成为国内外指南一致推荐的中晚期HCC一线治疗方案。本例肝癌伴下腔静脉癌栓患者采用“T+A”方案联合TACE与放疗，评估为PR，获得根治性手术机会，术后恢复良好。再次验证了局部联合靶免治疗的卓越成绩。目前一项围绕“T+A”方案联合TACE的III期、开放性、随机研究（TALENTACE研究）也正在进行中，该研究旨在评价“T+A”方案联合按需TACE治疗uHCC患者的有效性和安全性，相信这项研究也将成为TACE联合靶免治疗中晚期肝癌的又一例证。
除了晚期HCC患者的治疗，以“T+A”方案为代表的靶免联合方案还常常用于围手术期患者的治疗，其不仅可延长患者的生存期，也为序贯外科根治性手术提供了更多可能。《基于免疫联合靶向方案的晚期肝细胞癌转化治疗中国专家共识（2021版）》以及《肝癌转化治疗中国专家共识（2021版）》均推荐了以“T+A”方案为代表的靶免联合模式³,⁴。对于手术时机的选择，以及后续如何治疗值得更多思考与探索。
另外，临床诊疗过程中应重视多学科联合，并进一步探索局部治疗、系统治疗的联合应用新方向。未来更应关注临床诊疗中门脉癌栓的诊断以及分型标准，减少影像学检查可能造成的漏诊及误诊；可以利用人工智能，根据其影像特征建立预测模型以达到精准诊断及分型的目的，从而制定适合不同分型门脉癌栓患者的最佳治疗方案¹。
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温州医科大学肝胆胰外科副主任，普通外科专培基地主任
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主任医师，医学博士，硕士生导师
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浙江省高校中青年学科带头人
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浙江省医坛新秀
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中国抗癌协会胆道肿瘤青年委员会副主任委员
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浙江省中西医结合学会普通外科分会委员
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浙江医学会肿瘤学分会委员，器官移植分会委员，精准医学分会委员
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浙江省医师协会胰腺病专委员常务委员
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浙江省肿瘤防治联盟肝癌学组委员
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德国雷根斯堡大学医院以及美国UCLA访问学者
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温州医科大学附属第一医院
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肝胆胰外科，外科学博士，主治医师
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温州市医学会外科学分会青年委员兼秘书
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温附一结直肠癌MDT成员
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主持国家自然科学基金青年基金一项
参考文献：
1.李玮，等.中国实用外科杂志,2023,43(5):591-596.
2.Cheng AL, et al.J Hepatol. 2022 Apr;76(4):862-873.
3.中华预防医学会肝胆胰疾病预防与控制专业委员会, 等.中华肝胆外科杂志,2021,27(4):241-251.
4.中国抗癌协会肝癌专业委员会转化治疗协作组.中国实用外科杂志,2021,41(6):618-632.
撰写：Robert
审校：Robert
排版：Faline
执行：Squid
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