癌症肿瘤康复-广东爱硒健康管理有限公司官网网络咨询病例：
前言：在肺结节的门诊或网络咨询中，有很多结友对于大小相差1-2毫米或到底有没有实性成分无比执着，有的小的很的病灶，也定要打破沙锅问到底，其实有时候真的我也是说不清到底有没有实性成分，有吧？纵隔窗不可见；没有吧？确实有点状密度稍高，不是很纯。但我常说，何必如此纠结呢？大小稍微相差一点或CT值高点低点又没多少关系，有关系的是到了已经影响干预与否的判断时才有意义，否则，反正风险低能随访，何必管它是大了2毫米还是小了1毫米呢！我自己是从来不测CT值的，将病灶与周围正常肺组织对比密度显得高还是低就可以了。但今天分享的这个病例，虽然密度也不高，许多医生建议随访，我却觉得可以考虑切了，这是为什么呢？因为有一个关键点，它比有无实性成分以及大小更要紧！
病史信息：
基本信息：
男 65岁。
疾病描述：
共有5个CT，分别是2020年2月；2022年12月（新冠肺炎发烧，也有结节影）；2023年2月（发现双肺多发结节）；2023年5月；2023年9月。请对比阅片，是继续随访观察？微创手术？冷消融？热消融？提出处置意见，谢谢！
2023年9月在随访观察4.5个月后在某肿瘤医院做了复查薄层平扫CT，报告上传给您，本次光盘及历史4次CT一并压缩上传。请医生对比看片并期待您的处置意见。
希望获得的帮助：
左肺上叶结节随访观察4.5月后于2023年9月薄层CT复查后因北京挂号难，尚未看医生，请您对比历史上连同本次一共5个CT看片对比病灶变化，期待医生的诊断及处置意见。
影像展示与分析：
先看2023年2月的影像：
左肺尖淡磨玻璃结节，轮廓较清，密度不太纯，有微小血管征，考虑肿瘤范畴的，但目前风险不算大。
左上叶磨玻璃结节，轮廓清楚，有微小血管进入，有少许偏实性成分，磨玻璃部分密度较低，中间似有小空泡征的样子。
右下叶散在非常淡的磨玻璃影，像炎症没有完全吸收的样子。
再看2023年2月之前的相关图像：
2020年2月时左上叶此处没有一丁点异常。
2022年12月时此处已经有异常，但非常淡，不对比着看都容易疏忽。不过整体轮廓显得还是比较清的。
2022年12月时两肺下叶有新冠肺炎的表现，也是片状磨玻璃影。那么左上叶的病灶是不是也是新冠肺炎的关系呢？这需要前后对比来判断。
2023年2月以后的影像展示：
上两图是2023年5月时的，左上两处病灶都仍在，而且主病灶似乎密度显得比2022年12月有所增高，轮廓更加清楚了，还有少许实性成分出现。
上两图是2023年9月时的，这两处在新冠之后一直没有吸收好转，但两下肺更明显的那些却都基本上看不出来异常了的。
主病灶2023年9月连续层面观察：
病灶出现，很淡，但轮廓较清。
瘤肺边界清，前侧边缘有少许偏实性成分。
轮廓与边界清，邻近有血管走行。
出现了明显密度较高的成分；血管有弯向病灶侧。
密度不均杂乱，微血管进入。
邻近较粗的血管发出小分支进入病灶，病灶内部密度显得杂乱，也不是很纯。
边缘区仍密度较淡，似像有血管穿行的样子。
冠状位轮廓较清，密度较低。
矢状位密度不均，倾向圆形或类圆形。
我的回复：
我先打开的是2023年2月的，桔色圈起来的轮廓较为清楚，有少许有偏实性成分，像是肿瘤范畴的结节，风险要前后对比再定；黄色圈起来的也是轮廓与边界清楚，像不典型增生可能性大；绿色圈起来的像良性的，炎性后遗的表现似的。后面又看了其他时候的主病灶的样子，发现主病灶从2022年12月开始到今年9月时逐渐进展的，这个病灶考虑是肿瘤范畴，原位癌可能性较大，但因它有少许偏实性成分，是有一定风险的，我个人的想法还是争取微创切了为好。定位后楔形切除或肺段切除都可以。意见供参考！
后续交流：
患者：感谢您，我心仪的医生！谢谢您细致专业的读片。之前看过您很多科普文章，记得您主张原位癌以观察随访为主，我的病灶是不是因为有实性成分原因而选择积极手术呢？（某肿瘤院报告矢状面10*8mm，其中实性部分约4mm）
我：因为一来不是必定为原位癌。二是随访有进展，说明再观察也观察不了多久，却因有偏实性成分而存在风险。我是一直主张淡化病理结果，从风险角度来考虑是否干预
患者：我理解您说的意思了，就是从风险角度考量我是需要早干预的。在9月CT之前，有专家对前4次CT进行了图像放在一起的对比，发现是有进展的。就连我自己也看得出亮度在递次增加（实性成分在增加）。但5月CT之后也有专家更看重再随访3-6个月后的CT表现，理由是：1， 5月份CT与之前3个CT不是同一个医院所拍，明显5月份CT较前更清晰。2， 5月份CT前的两个CT即2023.2和2022.12是新冠肺炎期间所拍。3， 大小没有明显长大。为了排除上述因素影响，建议再随访几个月复查。所以我才在9月份做了本次复查，我知道应该在同一医院复查，但奈何省四院不对外刻盘，5月份CT盘也是经历千难万险刻出来的，无奈才在北京拍的新CT，也是为了明确诊断所为，但北京复诊挂号难，我自己看着新CT质量不清晰，当即问了CT室是否因为我没配合好CT拍的不清晰？答，CT很清晰的。又问，本报告描述为矢状面大小，为了与之前报告相比较，本次CT水平面大小尺寸是多少？答，与矢状面大小差不多一样大。叶教授，我的请求是，再麻烦您对比一下9月份和5月份两个CT有没有进展？如果没有进展，应该不应该再随访？（刚刚在本地医院有几个复诊医生建议再随访的）我是忐忑的，迷茫的，请您谅解，但我逐步意识到，可能我迟早躲不开挨一刀的……谢谢您的指导。
我：我是看电子版的图像的，对比有进展。而原来新冠的病灶都吸收了，此处不单没有吸收，还有所进展，这是不一样的。我倾向切了。
患者：谢谢叶教授！最后再次请您百忙中再看看电子版2023.5CT与2023.9CT对比有没有进展？再谢，再谢！
我：间隔时间长点才对比会明显点。何必一定纠结最近两次的？总体是进展的呀。
患者：感恩叶教授尽心尽力，反复对比片子，给出处置意见，谢谢您了。我就是一直纠结要不要做冷冻消融处理这个病灶，上海医生推荐的，说不用切肺，靠近血管的肺结节首选冷冻消融，消掉结节同时可以拿到病理，1厘米左右的结节消融后很少有复发的。但是，我咨询胸外科医生往往持不同意见，认为消融没有指南，仅有专家共识，或仅适用于不能承受手术的病人。而且消融后一旦未能消除干净，再手术时造成困难。听谁的？困惑了，望您指点迷津。
我：上面这个是目前相关专家出的专家共识。我个人觉得消融最大的问题不是病理取不取得到的问题，因为对于早期的，取到确诊了消融掉和没有病理消融掉，都是一样的，反正不需后续辅助化疗或靶向治疗。但真正的问题是：1、肿瘤有没有完全灭活无法评估；2、后续病灶内肿瘤有没有复活无法评估。
患者：您真是位伟大的医生！我得到的您给予的已经很多了，很满足了，我会反复看看您的文章，看懂您的科普，并谨遵医嘱，我耽误了您很多时间，您费心了，衷心感谢您！感恩有您！祝您工作顺利，身体健康，家庭幸福！
感悟：
我们问题容易纠结于影像上的细微变化，基至因为检查的CT不是在一个医院，或者同一医院的不同机子而耿耿于怀，其实我一直的观念是：细微的差别不影响整体临床的决策！我们不必过于纠结大小、CT值、体积等非常小的差别，而更要看重随访前后病灶有没有进展，包括总体感觉上的密度、大小、血管征等这些影像特点。相对于几毫米的大小差别来讲，前后对比的整体变化才是更为重要的。若是混合磨玻璃或实性病灶，若能长达几年不进展，即使切了后报浸润性腺癌，那又能如何？肯定不是高危类型呀，转移复发风险也肯定不会大呀！而即使是磨玻璃病灶，如这个病例，在不到一年的时间里有明显影像上的进展，即使考虑原位癌可能性大，也切了更稳当呀。
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