病例分享｜一例非乳头后方的、粘液性、男性乳腺癌

前言

64岁，中国男性。无癌症病史。已婚，育有一子。

“右胸无痛肿物”为首发临床表现。体格检查显示，右侧胸壁于乳头外上方距离乳头2.0cm结节，大小约为2.0×1.5cm。2022年12月12日门诊手术切检，石蜡病理显示为粘液腺癌。收入院，完善术前准备后2022年12月30日行乳腺癌改良根治术。患者提供了书面知情同意书。

彩超：右乳头外侧距乳头边缘2.0cm处皮下低回声，大小约1.88×1.13cm，边界尚清，其内未见血流信号。

CT：右侧胸壁术后改变。

血液检查：激素六项：雌二醇0.00pg/ml；孕酮0.00ng/ml；泌乳素16.83ng/ml；睾酮3.37ng/ml；促黄体生成素7.66IU/L；促卵泡生成素12.60IU/L。

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1）乳房中有一个边界较清的结节病变。含有小核的圆形细胞核略大的均匀肿瘤细胞簇悬浮在丰富的粘液物质（粘液湖）。肿瘤侵入了周围的脂肪组织，未侵及皮肤及皮下组织，周边可见乳腺导管组织，未见导管内癌改变。

2）乳头及乳头后方病理：乳头及乳头下导管未见癌组织侵犯，皮肤未见Paget’s改变。

粘液癌，ER呈弥漫性阳性，PR阳性。HER2阴性。Ki-67（5%）。淋巴结无转移性癌。

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术后他莫西芬20mg/d内分泌治疗。每3个月在门诊随访一次。术后半年随访显示，CA153、CT、彩超未见异常。

男性乳腺癌（MBC）风险因素包括肥胖、睾丸疾病、前列腺癌及治疗、职业暴露（如电磁场、多环芳烃和高温）、及饮酒等。而携带有BRCA2突变则是男性患MBC的终生风险，发病率大约是普通人群的80-100倍。发生男性黏液性乳腺癌尤为罕见，我国天津医科大学单中心实验回顾性分析2002年3月至2012年3月10年间乳腺癌患者16868例，其中男性乳腺癌72例（0.42%），其中粘液腺癌仅6例（8.33%）。Deniz Tural统计1972年至2011年间无远处转移的具备手术适应症的男性乳腺癌患者99例，其中粘液腺癌仅2例（2.02%）。

早在上世纪70年代一位美国弗吉尼亚州医生报道了一例71岁男性乳腺癌患者的治疗病例。虽然这位患者患有双侧乳腺癌，但其具体病理无详细记录。然而，上世纪末至今，陆续有各国医生及学者对所治疗的罕见的男性粘液型乳腺癌病例进行了纪录和文献报道。本文汇总了最近25年发表的9例男性粘液腺癌病例报道（表1），患者均通过石蜡病理苏木精-伊红（HE）染色确诊粘液腺癌，其中1例患者的肿物混杂浸润性导管癌成分，1例为重复癌同时患有弥漫大B细胞淋巴瘤，腋窝淋巴结分别呈现粘液腺癌转移或淋巴瘤浸润。综合分析9例病例报道，患者就诊主诉主要为“乳头后方肿物”。患者年龄跨度为35-83岁，平均年龄69.3岁。发病最短病史为2个月，最长为8年，以长于1年病史为常见。肿物位于左右侧无明显差异（4例发生于左侧，5例右侧）。除1例肿物位于腋窝副乳腺位置外，其余患者肿物均位于乳头及乳晕后方。肿物以最大径为统计标准，最小值为13mm，最大值为95mm，平均径长为44.5mm。有8例患者报道了淋巴结转移情况，其中4例（50%）患者合并淋巴结转移。值得注意的是，合并浸润性导管癌（IDC）的患者并未出现腋窝淋巴结转移。家族史及既往史分析发现，1例患者发病4年前患甲状腺癌，1例患者兄妹五人（2男3女）中两姐妹患有乳腺癌（姐姐72岁患病，妹妹51岁患病），但术后补充基因检测未发现BRCA基因突变。7例患者报道了激素受体情况，其中ER阳性6例、阴性1例；PR均为阳性。4例患者进行了HER-2/CerbB-2检测提示为非扩增或阴性表达。合并弥漫大B细胞淋巴瘤以及含有IDC成分的2例患者进行了BRCA基因检测均为阴性。患者确诊后无一例外，最终进行了乳腺癌改良根治术，其中一例日本患者3年内进行了两次肿物扩大切除，直到第5年再次肿物复发而且合并同侧腋窝淋巴结肿大后进行了乳腺癌改良根治术。在术后辅助治疗方面，9例患者均进行他莫昔芬内分泌治疗，其中3例患者合并腋窝淋巴结阳性的患者接受了放疗；2010年之前治疗的4例患者均进行了化疗联合内分泌治疗，2010年后4例患者未接受化疗治疗。患者术后最长随访5年，最短随访8个月，无论是否合并腋窝淋巴结转移，患者乳腺癌改良根治术后随访期间均未发现复发及转移。

总结发现，男性粘液腺癌患者发病中位年龄为70岁以上，高龄患者为主，发达国家及发展中国家均有报道。患者病史以1年以上为主，而且肿物平均大小超过30mm。这提示男性粘液腺癌容易被忽略。患者就诊的主诉及首要临床表现为乳头及乳晕后方肿物，或乳头皮肤改变。腋窝转移淋巴结的患者病理均为单发的粘液腺癌，病史以1年为主，并且肿物大小接近平均值，所以是否发生淋巴结转移与病史长短及肿物大小相关的可能性不大。术后辅助治疗从2010年前以化疗联合内分泌治疗为主，到2010年后以单纯内分泌治疗为主，考虑受女性Luminal乳腺癌治疗影响，而治疗的策略改变相同。患者均呈现相对于男性非特殊性乳腺癌而言的良好预后。

与前期病例比较，本病例患者男性，64岁，年龄略低于平均发病年龄。肿物大小2.0cm左右，低于平均最大径。病史较短，肿物位于乳头外上方2.0cm，而非乳头及乳晕后方。男性乳头回缩或乳头后肿物一般作为MBC主要的临床表现，也是绝大多数MBC的第一个临床表现。另有报道粘液性乳腺癌合并Paget’s病的患者其肿物也位于乳头。此次，首次发现位于非乳头后方的远离乳头的男性粘液腺乳腺癌患者病例，患者无明显乳腺增生表现，而且肿物位于乳头外上方，距离较远，迷惑性大，易误诊。

综上所述，粘液腺癌易被忽视，且男性粘液腺癌腋窝淋巴结转移的几率较高，行乳腺癌改良根治术是其必要的治疗手段。本病例患者最终行右侧乳腺癌改良根治术，腋窝淋巴结未转移。

本病例患者婚史正常，激素六项正常。由于MBC的罕见性，过去大多数MBC患者没有被纳入治疗研究，因此，MBC的治疗策略在很大程度上是从女性乳腺癌患者的证据中推断出来的。男性粘液腺癌也是同样的，基于其免疫组化的特点，采用了绝经后女性Luminal型乳腺癌的治疗策略。本病例患者激素受体高表达，Ki-67低表达，且腋窝淋巴结未转移，患者预期预后可能较好，予术后随访5年，口服他莫昔芬内分泌治疗。