没有远处转移但不能手术，高发癌这种情况怎么办

局部晚期肺癌是指III期（包括IIIA，IIIB，IIIC期），其中有的可手术，有的不可手术。今天要讨论的是不可手术的局部晚期非小细胞肺癌治疗的问题。

CSCO肺癌诊疗指南定义的不可手术切除的局部晚期非小细胞肺癌主要包括以下3种情况：

❶同侧纵隔淋巴结多枚转移或巨大肿块或多站转移，即：IIIA（T1-2N2）或IIIB（T3-4N2）；

❷对侧肺门、纵隔淋巴结，或同/对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移，即IIIB（T1-2N3）、IIIC期（T3-4N3）。

❸病灶侵犯心脏、主动脉、食管，即IIIA（T4N0-1）；

中华医学会肺癌临床诊疗指南定义的Ⅲ期不可切除的NSCLC包括以下几类：

❶同侧多枚成团或多站纵隔淋巴结转移[ⅢA(T1～3N2)或ⅢB(T3～4N2)]；

❷对侧肺门、纵隔淋巴结，或同侧、对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移[ⅢB、ⅢC(T1～4N3)]；

❸不可或不适合切除肿瘤包括部分肺上沟瘤[主要指肿瘤侵犯椎体超过50%，臂丛神经受侵犯，食管、心脏或气管受侵犯等，ⅢA(T3N1、T4N0～1)]。

不可手术的局部晚期非小细胞肺癌需要根据患者的年龄、合并症、体能状态、个人意愿等来综合决定治疗策略，特别强调多学科讨论（MDT）制定个体化治疗策略。

一、对于体能状态好（PS 0-1）的患者：

1、建议进行MDT多学科讨论。

2、基本策略：有根治性可能/意愿且PS评分良好的患者，推荐根治性同步放化疗，度伐利尤单抗或舒格利单抗作为同步放化疗后的巩固治疗。

对放疗设备和技术经验等有相当 的要求。放疗采用三维适形调强/图像引导适形调强放疗，累及野淋巴结区域放疗。化疗采用以下方案：依托泊苷+顺铂；紫杉醇+顺铂/卡铂；多西他赛+顺铂；培美曲塞+顺铂/卡铂（仅限非鳞癌患者）

推荐根治性同步放化疗：①同步放疗：原发灶＋转移淋巴结累及野放疗。推荐根治性处方剂量为60～70 Gy，2 Gy/次，最小处方剂量至少60 Gy，但最佳放疗剂量仍不确定，>70 Gy不推荐作为常规用量。临床常规采用三维适形放疗、调强放疗(IMRT)，但IMRT为更好的选择，其能降低高级别放射性肺炎的发生，可减少不良反应。②以铂类为主的同步化疗方案：(a)依托泊苷＋顺铂；(b)长春瑞滨＋顺铂；(c)培美曲塞＋顺铂或卡铂(非鳞状细胞癌)；(d)紫杉醇类＋顺铂或卡铂。建议同步放化疗期间至少完成2个周期的常规化疗方案，也可采用每周低剂量化疗方案。

对于大负荷肿瘤，临床上通过诱导化疗来降低肿瘤体积，从而获得化放疗同步治疗机会，但没有充分的研究证据显示诱导化疗能提高生存获益。

同步化放疗后推荐免疫检查点抑制剂如度伐利尤单抗进行巩固治疗；同步或序贯放化疗后推荐舒格利单抗进行巩固治疗；若不使用免疫检查点抑制剂进行巩固治疗，对于潜在转移风险大或同步期间化疗未达到足量的患者，可考虑应用巩固化疗

3、可选治疗策略：因各种原因不能耐受同步放化疗的患者，可采用序贯化疗+根治性放疗，可考虑舒格利单抗作为序贯放化疗后的巩固治疗。

放疗采用三维适形放疗；化疗方案采用紫杉醇+顺铂，长春瑞滨+顺铂

4、不可切除患者经诱导治疗后可否行手术治疗，目前还存在较多的争议，没有达成统一的共识，推荐对这类患者进行MDT多学科讨论评价诱导治疗后降期手术的可行性，如果经评估能做到完全性手术切除，在诱导治疗后考虑手术治疗，但目前没有I级证据支持。

二、对于体能状态欠佳（PS 2）患者：

PS评分为2的体能状态欠佳的患者，通常难于耐受同步放化疗，推荐单纯放疗或序贯放化疗，或单纯化疗或靶向治疗等策略。

1、单纯根治性放疗（采用三维适形放疗，可用于因PS=2或严重合并症而不适合放化疗综合治疗的患者）

若无法耐受放化疗综合性治疗（患者一般情况差，伴内科合并症，体质明显下降和(或)患者意愿），单纯放疗是标准治疗。放疗方案同根治性同步放化疗中的放疗方案，增加放疗剂量有可能改善生存，最佳放疗剂量不确定。

2、序贯放疗+化疗

放疗采用三维适形调强/图像引导适形调强放疗，累及野淋巴结区域放疗。化疗采用以下方案：紫杉醇+卡铂；培美曲塞+顺铂/卡铂（仅限非鳞癌患者）

序贯放化疗：若患者无法耐受同步化放疗，序贯放化疗优于单纯放疗。①放疗：原发灶＋转移淋巴结累及野放疗。推荐根治性处方剂量为60～70 Gy，2 Gy/次，最小处方剂量至少60 Gy，但最佳放疗剂量仍不确定，>70 Gy不推荐作为常规用量。临床常规采用三维适形放疗、调强放疗(IMRT)，但IMRT为更好的选择，其能降低高级别放射性肺炎的发生，可减少不良反应。增加放疗剂量有可能改善患者生存。②序贯化疗方案如下：长春瑞滨＋顺铂；紫杉醇＋顺铂或卡铂；培美曲塞＋顺铂或卡铂(非鳞状细胞癌)。建议行2～4个周期评估后再行放疗。

3、单纯化疗（对于难以耐受或不愿接受放疗的患者，可给予单纯化疗，方案参考IV期无驱动基因突变的非小细胞肺癌方案）

4、靶向治疗（方案参考IV期驱动基因阳性的非小细胞肺癌方案）

三、对于体能状态差（PS 3-4）患者：

对于不能耐受放疗、化疗、靶向治疗等抗肿瘤治疗或者无驱动基因突变的患者，或者没有治疗意愿不接接受抗肿瘤治疗的患者，可予最佳支持治疗，对症处理减轻痛苦。

参考文献：CSCO非小细胞肺癌诊疗指南、中华医学会肺癌临床诊疗指南

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