一个总也绕不过去的梗：乳腺癌—内分泌治疗—子宫内膜增厚[4]

【答疑解惑】专题系列

记得在20年前，我接诊了一位 30 多岁的Ⅱ期乳腺癌女性患者，在北京中医医院肿瘤科做完术后的化疗与放疗，随后口服他莫昔芬来预防肿瘤的复发和转移。服药将近两年时，患者出现了子宫内膜增厚，当时 B 超提示厚度为 1.2 厘米，诊断性刮宫结果显示为单纯性增生，没有发现恶性病变。但患者继续服药后再次出现了子宫内膜增厚，她心中的顾虑非常大，坚持要把子宫与卵巢切掉，也就是手术去势。切除卵巢后以后，她随即进入了绝经状态，雌激素迅速减少导致她出现了比较明显的潮热、多汗、心悸等更年期症状。同时，因为他莫昔芬往往会产生体重与食欲增加的不良反应，所以病人出现了非常明显的肥胖，并且在随后出现了严重的骨质疏松与脂肪肝，她经常感到肝区疼痛、周身骨关节疼痛，生活质量非常不好。

第四期：乳腺癌患者，如何在“服药”和“内膜增厚”间取舍？

通过这位患者的治疗过程，我们可以看出，乳腺癌患者在内分泌治疗和子宫内膜增厚之间的选择是很困难的，需要综合考虑得失。那么患者在治疗中到底该如何进行取舍呢？

因为大部分乳腺癌患者肿瘤的增殖跟雌激素有密切的关系，所以激素受体阳性的患者需要服用雌激素拮抗药物来预防肿瘤的复发和转移。绝经前患者常用的药物是他莫昔芬和托瑞米芬。但是，标准剂量的他莫昔芬（每天20毫克）或推瑞米芬（每天60毫克）有可能会引起子宫内膜的增殖与息肉的形成，甚至与子宫内膜浸润性癌和子宫肉瘤也可能有一定的关系。

美国的一项研究表明，长期服用他莫昔芬的乳腺癌患者患子宫内膜癌的几率是1.6‰，而服用安慰剂的对照组患者发生率是0.2‰，也就是说，子宫内膜癌的发生率提高了8倍。但这个研究中也发现了，服用他莫昔芬的乳腺癌患者的五年无病生存率能达到38%，远远高于安慰剂组。这就表明，他莫昔芬治疗乳腺癌可以明显提高患者的生存，这个好处远远大于患子宫内膜癌的风险，而且长期服用他莫昔芬可以进一步降低乳腺癌复发和死亡的风险。

所以，医生在乳腺癌患者内分泌治疗选择时有两条根本性原则。

第一，有是证，用是药。对于绝经前的激素受体阳性乳腺癌患者，有必要进行以他莫昔芬为代表的内分泌治疗，虽然有潜在的子宫内膜癌发生的可能，但几率很低，服药治疗给患者带来的获益远远超过子宫内膜恶变的风险。

第二，如果医生要给患者服用雌激素受体拮抗剂（他莫昔芬等），必须要告知患者，服药后可能会出现子宫内膜增生，甚至极个别病人会有子宫内膜癌和子宫肉瘤的风险。患者如果出现异常的症状，如阴道出血、阴道异常分泌物等，要及时告知医生，由医生来进行分析和探讨。如果出现了子宫内膜增厚且病理诊断为不典型增生，要给予患者适当的治疗，并且要对是否继续口服他莫昔芬进行评估。

随着医学的进步，新的药物和治疗方法也不断涌现。对于绝经前的女性乳腺癌患者，在服用他莫昔芬或托瑞米芬后如果出现子宫内膜不典型增生，或者是患者对于内膜恶变的顾虑非常大的话，可以改用另外一种内分泌治疗方案——中枢性的雌激素抑制剂（如戈舍瑞林、亮丙瑞林）联合芳香化酶抑制剂（如阿那曲唑、来曲唑）。药物分别在中枢和外周发挥抑制雌激素的作用，大大减少了子宫内膜增生的风险。

对于绝经后的患者，不推荐使用他莫昔芬治疗，因为他莫昔芬可能会增加绝经后患者子宫内膜癌的风险，且副反应相对较多。患者可以采用芳香化酶抑制剂治疗，服用5-10年以降低肿瘤的复发和转移，同时不会增加患子宫内膜癌的风险。

最后再提醒一点，乳腺癌患者在内分泌治疗期间，要定期做子宫的彩超检查，如果发现子宫内膜有增厚或占位，要向专科医生咨询，必要时选择宫腔镜检查或诊断性刮宫，通过病理检查来明确有无病变以及病变的性质，然后再采取下一步的治疗。

这是本系列的最后一篇文章，感谢各位朋友的阅读。

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