肝癌转化治疗中的问题

肝癌是我国和东亚地区常见的恶性肿瘤，由于我国肝癌患者常合并有肝硬化，手术治疗受到极大的限制，尤其是对于中晚期肝癌患者而言，其整体治疗效果依旧不十分满意，缺乏有效的治疗手段，手术切除治疗所获得的收益受到了限制。

依照目前各种指南和诊疗规范，提高肝癌患者5年生存率的主要手段依旧有赖于以手术为主的综合治疗。对于那些早期的肝癌，手术治疗自然是首选的，也是勿需任何争议要实施的治疗。对于那些晚期的肝癌，也已经是丧失了手术治疗的机会，如此则以内科综合治疗为主。而居于两者之间的这一部分肝癌，在目前诸多的治疗措施中则是应该为实施手术创造机会，这样也就具有了新辅助治疗、转化治疗、辅助治疗等措施，这些都是为了降低术后复发率，延长患者生存期、改善生活质量的主要措施。而在这其中，新辅助治疗和转化治疗则是提高手术切除率的主要模式。

潜在可切除的肝癌患者，自然有不适合直接进行手术治疗的限制性条件，如此情况下实施的术前新辅助治疗，可以进一步争取和改善肿瘤手术切除的机会，为手术创造更加有利的条件。对于部分早中期患者可以提高肿瘤切除的机会，可以改善病人的生存情况，减少复发。日益丰富的新药，包括靶向药物、免疫制剂的临床应用，则是新辅助治疗的主要内容。

不可切除的肝癌患者，进行术前转化治疗也是一个复杂的过程。包括那些肝功能差，残余肝不足等内容，这样的患者可以通过抗病毒、保肝治疗改善肝功能实现未来的可切除机会。

对于肿瘤分期较晚，实施系统抗肿瘤治疗，或者局部治疗可以进行手术切除。局部联合系统治疗，以及局部联合局部治疗以及靶向免疫联合治疗，其总体转化切除率一般在10%-50%之间。TACE+HAIC的转化切除率为48.8%。

无论如何实施治疗措施，肝癌术后出现的较高复发依旧是肝癌外科治疗的瓶颈。其5年肿瘤复发转移率高达40%-70%。而外科手术操作、临床病理因素和肝脏原有的基础疾病都是导致术后复发转移的主要因素。其形式主要包括原发灶肝内、肝外转移、残存病灶进展和新病灶的出现。这些均与肿瘤复杂的病理学特点，多种机制，如血管生成、组织浸润、肿瘤促炎症作用和免疫逃逸等相关。

对于具有高风险的复发、转移的患者，还应该进一步加强术后辅助治疗。术后推荐使用的措施很多，包括TACE、抗病毒治疗和部分中药的使用，但是其辅助治疗的价值还是需要进一步的观察和探讨。

此外，为创造实施手术治疗的机会，术前实施的各项措施也是想方设法、千方百计地。如此地过程中，更加需要准确筛选、预测辅助治疗最适合，治疗获益最大的人群，避免采用那些无效用药，或者是加重患者肝脏负担、经济负担的方法，甚至是要避免因为无效治疗而丧失了手术治疗的机会。

新辅助治疗方案在实施过程中，要选择对患者全身及肝功能、手术作影响最小也的方案，更要确定适合患者本人的个体化方案。对于那些处于交界状态的可切除的肝癌，先行转化治疗再手术，还是先手术再加上辅助治疗，也是一个治疗模式确定中的难点。对于术后辅助治疗，也需要给予科学的认识，避免造成严重的全身或者肝脏不良反应，从而降低肝癌复发后的再次手术或者局部治疗的安全性，甚至失去再次治疗机会。

对于肝癌靶向、免疫治疗药物的单独或者是联合使用，临床上既不要盲从，也需要确定具有针对性的个体化方案。毕竟目前各种治疗方案的有效控制时间相对较短，需要防止出现肿瘤耐药的发生。同时也要关注因为药物不良反应而导致的药物耐受性降低等问题。

靶向治疗、免疫治疗如何可以真正意义上满足临床需求，这还真的是一个大问题。这些都有赖于越来越多的临床研究来为临床提供依据。强调多种治疗方式共存，多学科综合诊疗也是一个不错的选择。

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